Klinické usmernenia pre akútnu cerebrovaskulárnu príhodu. Nové európske usmernenia pre liečbu a prevenciu mozgovej príhody a prechodných ischemických záchvatov

Registrovaný na Ministerstve tlače, vysielania a masovej komunikácie Ruskej federácie PI č. FS77-41718.

Klinické usmernenia pre diagnostiku a manažment cievnej mozgovej príhody vo všeobecnej lekárskej praxi vrátane primárnej a sekundárnej prevencie 2013

Asociácia všeobecných lekárov (rodinných lekárov) Ruskej federácie

Diagnostika a taktika pri mŕtvici

vo všeobecnej lekárskej praxi vrátane primárnej a sekundárnej prevencie

1. Metodika

Pri príprave klinických usmernení o cievnej mozgovej príhode sa uskutočnilo vyhľadávanie najspoľahlivejších vedeckých informácií v elektronických databázach, ako aj analýza tlačených publikácií publikovaných na túto tému za posledných 5 rokov. Hlavnou dôkazovou základňou pre odporúčania boli tieto elektronické zdroje: MEDLINE, Cochrane Collaboration Library, webová stránka European Stroke Organization, webová stránka American Heart Association / American Stroke Association, vedecká elektronická knižnica eLIBRARY.RU. Na posúdenie kvality a sily dôkazov bola použitá tabuľka úrovní dôkazov (tabuľka 1).

Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad randomizovaných klinických štúdií (RCT) alebo veľké RCT s veľmi nízkou zaujatosťou, ktoré možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu.

Vysokokvalitné systematické preskúmanie kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií alebo vysokokvalitných kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií s veľmi nízkym rizikom zaujatosti, alebo RCT s nízkym rizikom zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na primeranú hodnotu populácia.

Kohortová alebo prípadová kontrola alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti, ktorej výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu, alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti, ktorých výsledky nemožno priamo zovšeobecniť na príslušnú populáciu.

Séria prípadov alebo nekontrolovaná štúdia alebo znalecký posudok. Označuje nedostatok dôkazov na vysokej úrovni.

Zodpovedá úrovni dôkazov III a IV

Na analýzu dôkazov sa použili prehľady publikovaných metaanalýz a systematické prehľady s tabuľkami dôkazov. Pri formulovaní odporúčaní bol použitý odborný konsenzus. Pri uvádzaní textu odporúčaní sú uvedené úrovne dôkazov (A, B, C, D), ktorých kritériá sú uvedené v tabuľke 1.

2. Definícia a všeobecná charakteristika

Cievna mozgová príhoda je akútna cerebrovaskulárna príhoda (CVC), ktorá je charakterizovaná náhlym (v priebehu niekoľkých minút, menej často - hodín) nástupom fokálnych neurologických symptómov (motorické, rečové, senzorické, koordinačné, zrakové a iné poruchy) a/alebo cerebrálnych porúch ( zmeny vedomia, bolesti hlavy, vracanie a pod.), ktoré pretrvávajú dlhšie ako 24 hodín alebo vedú v krátkom čase k úmrtiu pacienta na príčinu cerebrovaskulárneho pôvodu.

Existujú dve klinické a patogenetické formy mŕtvice:

1) ischemická mŕtvica (infarkt mozgu). v dôsledku akútnej fokálnej cerebrálnej ischémie, ktorá vedie k srdcovému infarktu (zóna ischemickej nekrózy) mozgu;

2) hemoragická mŕtvica(netraumatické intracerebrálne krvácanie) spôsobené ruptúrou intracerebrálnej cievy a prienikom krvi do mozgového parenchýmu alebo ruptúrou arteriálnej aneuryzmy so subarachnoidálnym krvácaním.

ONMK tiež zahŕňa prechodné poruchy cerebrálnej cirkulácie. ktoré sa vyznačujú náhlym nástupom fokálnych neurologických symptómov, ktoré sa vyvinú u pacienta s kardiovaskulárnym ochorením (arteriálna hypertenzia, ateroskleróza, fibrilácia predsiení, vaskulitída atď.), trvajú niekoľko minút, menej ako hodiny, ale nie viac ako 24 hodín a skončiť úplnou obnovou narušených funkcií .

Prechodné poruchy cerebrálnej cirkulácie zahŕňajú: 1) prechodný ischemický záchvat (TIA), ktorý sa vyvíja v dôsledku krátkodobej lokálnej ischémie mozgu a je charakterizovaný náhlymi prechodnými neurologickými poruchami s fokálnymi symptómami;

2) hypertenzná cerebrálna kríza, čo je stav spojený s akútnym, zvyčajne významným zvýšením krvného tlaku (BP) a je sprevádzaný objavením sa cerebrálnych (zriedkavo fokálnych) neurologických symptómov sekundárnych k hypertenzii. Najťažšou formou hypertenznej krízy je akútna hypertenzná encefalopatia, ktorej základom patogenézy je edém mozgu.

Mozgový infarkt je spravidla výsledkom interakcie mnohých rôznych etiopatogenetických faktorov, ktoré možno rozdeliť na lokálne a systémové: 1) lokálne: morfologické zmeny v brachiocefalických alebo intracerebrálnych artériách, aterosklerotické lézie ciev aorty oblúkových a mozgových tepien, poškodenie srdca ako zdroj tromboembolických mozgových infarktov, fibromuskulárna dysplázia stien brachiocefalických a mozgových tepien, arteritída, zmeny v krčnej chrbtici, anomálie v štruktúre ciev krku a mozgu atď. ; 2) systémové faktory: poruchy centrálnej a cerebrálnej hemodynamiky, koagulopatia, polycytémia, niektoré formy leukémie, hypovolémia atď.

V každom druhom prípade je príčinou intracerebrálneho netraumatického krvácania arteriálna hypertenzia, asi 10-12% je dôsledkom cerebrálnej amyloidnej angiopatie, asi 10% je dôsledkom antikoagulancií, 8% - nádory, všetky ostatné príčiny tvoria asi 20% . Intracerebrálne krvácania sa môžu vyvinúť buď v dôsledku prasknutia cievy, alebo diapedézou, zvyčajne na pozadí predchádzajúcej arteriálnej hypertenzie.

Spontánne subarachnoidálne krvácanie je vo väčšine prípadov (70-85%) spôsobené ruptúrou vakovitej aneuryzmy, ktorej veľkosť sa môže pohybovať od 2 mm do niekoľkých centimetrov v priemere, častejšie 2-10 mm. Vakové aneuryzmy sa najčastejšie vyskytujú v artériách Willisovho kruhu a zdá sa, že sú spôsobené vrodeným defektom steny cievy, ktorý sa zvyčajne vyskytuje pri bifurkácii alebo rozvetvení artérie. Postupom času dochádza k postupnému zväčšovaniu veľkosti aneuryzmy. Približne 30% všetkých aneuryziem je lokalizovaných na zadnej komunikačnej tepne (v mieste pôvodu z vnútornej krčnej tepny), 20-25% - na strednej cerebrálnej tepne, 10-15% - na tepnách vertebrobazilárneho systému (hlavne bazilárne a dolné cerebelárne artérie). Hlavným rizikovým faktorom (RF) pre ruptúru sakulárnej aneuryzmy je arteriálna hypertenzia, ďalšími sú fajčenie a abúzus alkoholu.

V klinickom priebehu mŕtvice sa rozlišujú tieto obdobia: 1) 1-3 dni - najakútnejšie obdobie; 2) do 28 dní - akútne obdobie; 3) do 6 mesiacov - obdobie skorého zotavenia; 4) do 2 rokov - neskoré obdobie zotavenia; 5) po 2 rokoch - obdobie reziduálnych účinkov.

3 . Epidemiológia

V Ruskej federácii má každý rok mŕtvicu viac ako 500 000 ľudí. Podľa údajov domáceho národného registra uskutočneného v rokoch 2001 až 2005 je výskyt cievnej mozgovej príhody v Ruskej federácii 3,48 ± 0,21 prípadov na 1000 obyvateľov. Výskyt rôznych typov cievnej mozgovej príhody sa značne líši, najmä mozgové infarkty predstavujú 65-75%, hemorágie (vrátane subarachnoidálnych) - 15-20% a prechodné cerebrovaskulárne príhody tvoria 10-15%. Frekvencia mozgových príhod v populácii ľudí starších ako 50-55 rokov sa v každej nasledujúcej dekáde života zvyšuje 1,8-2 krát.

Sociálno-ekonomické dôsledky cievnej mozgovej príhody sú mimoriadne vysoké, najmä: smrť v akútnom období cievnej mozgovej príhody sa vyskytuje u 34,6 % a počas prvého roka po skončení akútneho obdobia u 13,4 %; ťažké postihnutie s potrebou neustálej starostlivosti je prítomné u 20,0 % pacientov s cievnou mozgovou príhodou; 56,0 % má obmedzenú schopnosť pracovať a len 8,0 % sa vracia k predchádzajúcej pracovnej činnosti. Invalidita v dôsledku cievnej mozgovej príhody je na prvom mieste medzi všetkými príčinami primárnej invalidity, pričom predstavuje 3,2 na 10 000 obyvateľov. Priemerná invalidita po cievnej mozgovej príhode v krajine je 56 – 81 %.

Úmrtnosť na mozgovú príhodu medzi ľuďmi v produktívnom veku sa za posledných 10 rokov zvýšila v Ruskej federácii o viac ako 30 %. Ročná úmrtnosť na mozgovú príhodu je u nás 175 na 100 000 obyvateľov.

4. Klasifikácia mŕtvice

I. Medzinárodná klasifikácia cievnej mozgovej príhody podľa ICD-10:

G45 - Prechodné prechodné cerebrálne ischemické ataky (útoky) a súvisiace syndrómy

I60 Subarachnoidálne krvácanie

I61 - Intracerebrálne krvácanie

I62 Iné netraumatické intrakraniálne krvácanie

I63 - Mozgový infarkt

I64 Mŕtvica, nešpecifikovaná ako krvácanie alebo infarkt.

II. Klasifikácia mŕtvice (Odinak M.M. et al. 1998):

A. Pri zachovaní neurologického deficitu do 24 hodín:

2. Hypertenzné krízy.

B. Pri zachovaní neurologického deficitu od 24 hodín do 3 týždňov:

1. Akútna hypertenzná encefalopatia.

2. Menšia mozgová príhoda (s reverzibilným neurologickým deficitom).

B. Pri zachovaní neurologického deficitu dlhšie ako 3 týždne:

1. Hemoragická mŕtvica (netraumatické krvácanie):

1.1. parenchymálne krvácanie;

1.2. intraventrikulárne krvácanie;

1.3. subarachnoidálne krvácanie;

1.4. subdurálne krvácanie;

1.5. extradurálne krvácanie;

1.6. zmiešané formy krvácania.

2. Ischemická cievna mozgová príhoda:

2.1. Embolický

2.2. Neembolické (trombóza, netrombotické zmäkčenie).

III. Medzinárodná etiopatogenetická klasifikácia ischemickej cievnej mozgovej príhody TOAST (Adams H.P. et al, 1993): 1) aterotrombotické; 2) kardioembolické; 3) lakunárny; 4) spojené s inými, zriedkavými príčinami (vaskulitída, hyperkoagulačné syndrómy, koagulopatia, arteriálna disekcia atď.); 5) neznámeho pôvodu.

IV. Klasifikácia ischemickej cievnej mozgovej príhody podľa patogenetických podtypov (Vereshchagin N.V. et al. 2000): 1) aterotrombotické (34 % prípadov), vrátane arterio-arteriálnej embólie (13 %) a cerebrálnej trombózy (21 %); 2) kardioembolické (22 %); 3) hemodynamické (15 %); 4) lakunárny (22 %); 5) cievna mozgová príhoda podľa typu hemoreologickej mikrooklúzie (7 %).

5. Rizikové faktory pre mozgovú príhodu

Najdôležitejšie ovplyvniteľné rizikové faktory zvyšujúce riziko cievnej mozgovej príhody sú: arteriálna hypertenzia akéhokoľvek pôvodu, srdcové choroby, fibrilácia predsiení, poruchy metabolizmu lipidov, diabetes mellitus, patológia hlavných tepien hlavy, hemostatické poruchy. Medzi hlavné neovplyvniteľné rizikové faktory patria: pohlavie, vek, etnicita, dedičnosť. So životným štýlom sú spojené aj rizikové faktory: fajčenie, nadváha, nízka fyzická aktivita, nezdravé stravovanie (najmä nedostatočná konzumácia ovocia a zeleniny, nadmerné požívanie alkoholu), dlhodobý psycho-emocionálny stres alebo akútny stres.

Prevalencia hlavných rizikových faktorov v Rusku je pomerne vysoká: fajčí 59,8 % dospelých mužov a 9,1 % žien; majú arteriálnu hypertenziu 39,9 % a 41,1 %; hypercholesterolémia - 56,9 % a 55,0 %; obezita - 11,8% a 26,5%; Nadmerne konzumuje alkohol 12,0 % mužov a 3,0 % žien.

6. Skríning mŕtvice je aktívna profylaktická detekcia hlavných ovplyvniteľných rizikových faktorov (arteriálna hypertenzia, srdcové arytmie, intravaskulárna trombóza, aterosklerotická stenóza karotických tepien), a to aj u asymptomatických pacientov. Medzi najpoužívanejšie diagnostické metódy, ktoré tvoria základ skríningu cievnej mozgovej príhody v populácii, patria:

1) kontrola krvného tlaku, vedenie denníka krvného tlaku/srdcovej frekvencie, ak je to potrebné, vykonávanie denného monitorovania krvného tlaku (úroveň dôkazu A);

2) lipidový profil (úroveň dôkazu A);

3) koagulogram (úroveň dôkazu C);

4) hladina glukózy v krvi (úroveň dôkazu A);

5) auskultácia karotických artérií (úroveň dôkazu C);

6) duplexné skenovanie brachiocefalických artérií (úroveň dôkazu B);

7) EKG, ak je to potrebné, Holterovo monitorovanie EKG a ultrazvuk srdca (úroveň dôkazu A).

7. Diagnóza cievnej mozgovej príhody v prednemocničnom štádiu

Hlavnou úlohou praktického lekára v prednemocničnom štádiu je správna a rýchla diagnostika cievnej mozgovej príhody, ktorá je možná na základe objasnenia ťažkostí, anamnézy a vykonania somatického a neurologického vyšetrenia. Presná definícia povahy mŕtvice (hemoragická alebo ischemická) sa nevyžaduje, je to možné len v nemocnici po CT alebo MRI štúdiách mozgu. Pre správne taktické rozhodnutie o cielenej hospitalizácii pacienta v regionálnom cievnom centre alebo špecializovanej nemocnici je žiaduce určiť pravdepodobný typ cievnej mozgovej príhody už v prednemocničnom štádiu. Je to potrebné najmä pri subarachnoidálnom krvácaní (Neurochirurgická klinika - urgentná endovaskulárna embolizácia aneuryzmy cerebrálnej artérie) a ischemickej cievnej mozgovej príhode, ktorá svojou charakteristikou zodpovedá protokolu trombolytickej terapie (regionálne cievne centrum - urgentná intravenózna systémová trombolýza) .

Predpokladaná diagnóza ischemickej alebo hemoragickej povahy cievnej mozgovej príhody je možná kombináciou určitých znakov. Klinický obraz rozvoja cievnej mozgovej príhody je spravidla charakterizovaný náhlym (v priebehu minút, menej často hodín) nástupom fokálnych (alebo cerebrálnych, v prípade subarachnoidálneho krvácania - meningeálnych) symptómov. Pre správnu a včasnú diagnostiku cievnej mozgovej príhody musí rodinný lekár pri neurologickom vyšetrení poznať a vedieť identifikovať hlavné klinické a neurologické syndrómy (fokálne, mozgové, meningeálne) charakteristické pre toto ochorenie.

8. Klinické prejavy

Podozrenie na cievnu mozgovú príhodu je potrebné vo všetkých prípadoch v prípade akútneho rozvoja fokálnych neurologických symptómov alebo náhlej zmeny úrovne vedomia. Medzi poruchy mozgových funkcií, ktoré sa vyvinú pri mozgovej príhode, patria: fokálne symptómy, meningeálny syndróm (príznaky postihnutia mozgových blán), poruchy mozgu. Najčastejšie prejavy a fokálne príznaky cievnej mozgovej príhody závisia od poškodenia cievnych zásobníc krvného zásobenia mozgu.

I. Karotický obehový systém (tepny: karotída, stredná cerebrálna, predná cerebrálna):

1. Hemiparéza na opačnej strane lézie: slabosť, nemotornosť, ťažoba v ruke (v ramennom pletenci), v ruke, tvári alebo nohe. Častejšie dochádza ku kombinácii poškodenia rúk a tváre. Niekedy môže byť postihnutá jedna polovica tváre (paréza tváre). Zapojená strana tela je opačná k strane postihnutej tepny.

2. Poruchy zmyslov: poruchy zmyslov, parestézie, zmenené cítenie len v ruke, ruke, tvári alebo nohe (prípadne rôzne kombinácie), najčastejšie ide o ruku a tvár. Zvyčajne sa vyskytuje súčasne a na tej istej strane ako hemiparéza.

3. Poruchy reči: ťažkosti pri hľadaní správnych slov, nezrozumiteľná a neostrá reč, ťažkosti s porozumením reči druhých (afázia), ťažkosti s písaním (dysgrafia) a čítaním (dyslexia). Nezrozumiteľná a nezrozumiteľná reč, zhoršená výslovnosť slov a artikulácia (dyzartria).

4. Poruchy zraku: rozmazané videnie v zornom poli oboch očí. Zapojené zorné pole je oproti strane postihnutej tepny.

5. Monokulárna slepota: poruchy videnia na jednom oku. Môže trpieť celé zorné pole alebo jeho časť, často sa tieto poruchy popisujú ako vymiznutie, blednutie, sivá škvrna, čierna škvrna v zornom poli. Oko trpí, na strane postihnutej krčnej tepny.

II. Vertebrobasilárny obehový systém (tepny: vertebrálne, bazilárne, zadné cerebrálne):

1. Vertigo: Pocit nestability a točenie sa. Môže súvisieť s nystagmom. Izolované závraty sú bežným príznakom mnohých nevaskulárnych ochorení.

2. Poruchy zraku: rozmazané videnie vpravo alebo vľavo, postihnuté sú obe oči súčasne.

3. Diplopia: pocit dvoch obrazov namiesto jedného. Môže dôjsť k pocitu pohybu skúmaných predmetov, k porušeniu pohybu očných bulbov do strany (okulomotorická paréza) alebo k asynchrónnemu pohybu očných bulbov.

4. Poruchy pohybu: slabosť, nemotornosť, ťažoba alebo dysfunkcia v ruke, nohe, ruke alebo tvári. Môže byť zapojená jedna polovica tela alebo (zriedkavo) všetky štyri končatiny. Na jednej strane môže byť postihnutá tvár, na druhej končatiny (striedavé kmeňové syndrómy). Záchvaty pádov (náhly pád bez straty vedomia) sú častým príznakom nástupu ochrnutia všetkých štyroch končatín bez straty vedomia.

5. Poruchy citlivosti: poruchy citlivosti, parestézie. Môže byť zapojená jedna polovica tela alebo všetky štyri končatiny. Zvyčajne sa vyskytuje súčasne s poruchami hybnosti.

6. Dyzartria: nezreteľná a nezreteľná reč, slabá artikulácia, výslovnosť.

7. Ataxia: porušenie statiky, neistá chôdza, hádzanie do strany, diskoordinácia na jednej strane tela.

Po potvrdení hlavnej diagnózy je najťažšou a najzodpovednejšou úlohou presne a rýchlo diagnostikovať povahu mŕtvice (ischemická, hemoragická), pretože v akútnom období ochorenia od toho do značnej miery závisí ďalšia taktika liečby. Spolu s dôkladným neurologickým vyšetrením si to vyžaduje podrobný rozbor anamnézy, priebehu rozvoja cievnej mozgovej príhody. Ischemická mozgová príhoda (mozgový infarkt) je charakterizovaná:

1) predchádzajúca TIA alebo prechodná monokulárna slepota;

2) predtým identifikovaná angina pectoris alebo symptómy ischémie dolných končatín;

3) patológia srdca (poruchy srdcového rytmu, najčastejšie vo forme fibrilácie predsiení, prítomnosť umelých srdcových chlopní, reumatizmus, infekčná endokarditída, akútny infarkt myokardu, prolaps mitrálnej chlopne a pod.);

4) vývoj počas spánku, po horúcom kúpeli, fyzická únava, ako aj počas záchvatu fibrilácie predsiení, a to aj na pozadí akútneho infarktu myokardu, kolapsu, straty krvi;

5) postupný rozvoj neurologických symptómov, v niektorých prípadoch ich blikanie, t.j. nárast, pokles a opäť nárast klinických symptómov;

6) vek nad 50 rokov;

7) prevaha neurologických fokálnych symptómov nad cerebrálnymi symptómami.

Cerebrálne krvácanie je charakterizované:

1) dlhodobá arteriálna hypertenzia, často s krízovým priebehom;

2) rozvoj mŕtvice počas emočného alebo fyzického preťaženia;

3) vysoký krvný tlak v prvých minútach, hodiny po nástupe mŕtvice;

4) vek pacientov nie je určujúcim faktorom, avšak vyššie vekové rozpätie je typickejšie pre mozgové infarkty v porovnaní s krvácaním;

5) rýchly rozvoj neurologických a cerebrálnych symptómov, ktoré často po niekoľkých minútach vedú ku kóme pacienta (to platí najmä pre krvácanie do mozgového kmeňa alebo mozočku, hoci občas sa pozoruje aj pri rozsiahlych infarktoch mozgového kmeňa v dôsledku zablokovania hlavnej tepny sú však pre ňu typické prekurzory - rozmazané videnie, hmla pred očami, zdvojenie, porušenie fonácie, prehĺtania, statiky atď.);

6) charakteristickým vzhľadom niektorých pacientov je fialovo-kyanotická tvár, najmä s hyperstenickou konštitúciou, a súčasne nevoľnosť alebo opakované vracanie;

7) zriedkavosť prechodných porúch cerebrálnej cirkulácie v histórii a absencia prechodnej monokulárnej slepoty;

8) závažné cerebrálne symptómy, sťažnosti na bolesti hlavy v určitej oblasti hlavy, ktoré predchádzajú (v priebehu niekoľkých sekúnd alebo minút) rozvoju fokálnych neurologických symptómov.

Subarachnoidálne krvácanie je charakterizované:

1) relatívne nízky vek pacientov (zvyčajne do 50 rokov);

2) nástup ochorenia je náhly, pri plnom zdraví, pri aktívnej, najmä fyzickej aktivite;

3) počiatočným príznakom je silná bolesť hlavy, ktorú pacienti často označujú ako „neznesiteľnú“, s možnou stratou vedomia;

4) častý rozvoj emocionálneho vzrušenia, zvýšenie krvného tlaku, následne niekedy hypertermia;

5) prítomnosť výrazného meningeálneho syndrómu: stuhnutosť šije, pozitívne symptómy Brudzinského a Kerniga, fotofóbia a zvýšená citlivosť na hluk, často pri absencii fokálnych symptómov;

6) vždy - prítomnosť krvi v cerebrospinálnej tekutine (lumbálna punkcia).

METÓDA POSUDZOVANIA SÚLADU S MODERNÝMI KLINICKÝMI ODPORÚČANIAMI LIEKOVEJ TERAPIE S CIEĽOM ZNÍŽIŤ RIZIKO OPAKOVANEJ CMP (PODĽA REGISTRA LIS-2)

Vedecké novinky

Ukazuje sa, že mesiace Pluta sa chaoticky otáčajú

Komplexná štúdia snímok satelitov Pluta nasnímaných Hubblovým teleskopom ukázala, že Nix a Hydra sa pri pohybe na svojich obežných dráhach nepredvídateľne krútia a otáčajú okolo svojich osí. Informuje o tom web Inštitútu pre výskum vesmíru pomocou vesmírneho teleskopu.

KamAZ začal testovať bezpilotné nákladné auto

Ruský KamAZ začal testovať prvý bezpilotný nákladný automobil, vytvorený na základe sériového KamAZ-5350. Testy stroja vyvinutého v spolupráci so spoločnosťami „VIST Group“ a Cognitive Technologies sa vykonávajú na trati uzavretého cvičiska v Noginsku pri Moskve. Na cvičisku sú dve autá: bezpilotné a bežné, s ktorými sa simuluje pohyb v kolóne a cestné prekážky.

Vedci z University of Washington pod vedením Joshuu Smitha zistili, že mierne upravený Wi-Fi router založený na spoločnej čipovej súprave dokáže napájať rôzne zariadenia, od teplotných senzorov až po kamery s nízkym rozlíšením. Zároveň takéto neobvyklé používanie smerovača nevedie k výraznému zníženiu kvality komunikácie, ktorú poskytujú. Predtlač zodpovedajúceho papiera je k dispozícii na arXiv.org.

Za posledných päť rokov sa nahromadilo množstvo dôkazov, ktoré spôsobili výrazné zmeny v prístupoch k liečbe. Veľká časť tejto zmeny sa odráža v nedávnych usmerneniach American Heart Association/American Stroke Association pre včasnú starostlivosť o pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou, publikovaných v Stroke v marci 2018. Cieľom ich vývoja je poskytnúť holistický komplex pre manažment dospelých pacientov. pacientov s akútnou ischemickou mozgovou príhodou. Tieto odporúčania sú určené lekárom prvej a druhej úrovne, príbuzným odborníkom a správcom nemocníc a nahrádzajú odporúčania z roku 2013 všetkými následnými aktualizáciami.

Prednemocničná starostlivosť

1. Vedúcim štrukturálnych oddelení systému zdravotnej starostlivosti sa spolu so zdravotníckymi pracovníkmi odporúča rozvíjať a implementovať programy zdravotnej výchovy o problematike mozgovej príhody. Programy by mali zostať relevantné po dlhú dobu a mali by zabezpečiť maximálne pokrytie rôznych skupín obyvateľstva, berúc do úvahy etnické, vekové, rodové a iné rozdiely. (I; B-R)

2. Pacientom, ktorí vykazujú príznaky cievnej mozgovej príhody alebo sa nachádzajú v blízkosti, dôrazne odporúčame, aby to čo najskôr oznámili záchrannej zdravotnej službe a dispečeri tejto služby majú zabezpečiť prednosť a rýchlosť pri transporte týchto pacientov do ambulancie. (I;B-NR)

3. Vzdelávacie programy pre lekárov, zdravotnícky personál a pohotovostné lekárske tímy v oblasti cievnej mozgovej príhody prispievajú k zvýšeniu kvality starostlivosti na klinike. (I;B-NR)

Núdzové hodnotenie a starostlivosť o mŕtvicu

1. Poskytovateľom primárnej starostlivosti a pohotovostným lekárskym dispečerom sa odporúča používať stupnicu závažnosti mŕtvice. (I;B-NR)

2. Keďže počiatočnú lekársku intervenciu pri cievnej mozgovej príhode vykonáva tím pohotovostných lekárov, dôrazne sa odporúča zaviesť vhodný liečebný protokol. (I;B-NR)

3. Odporúča sa, aby pohotovostný zdravotnícky personál poskytol prijímajúcej nemocnici prednemocničné oznámenie, že pacient s podozrením na cievnu mozgovú príhodu je na ceste. Týmto spôsobom je možné zmobilizovať vhodné zdroje ešte pred jeho príchodom. (I;B-NR)

Núdzový systém mŕtvice

1. Manažéri pohotovostnej lekárskej služby v koordinácii s miestnymi, regionálnymi a národnými agentúrami a s poradenstvom zdravotníckych expertov sa vyzývajú, aby vyvinuli triediace algoritmy a protokoly na rýchlu identifikáciu a hodnotenie pacientov s zjavnou alebo suspektnou mozgovou príhodou pomocou overených, štandardizovaných diagnostických nástroje ako FAST, LAPSS, CPSS. (I;B-NR)

2. Odporúča sa vytvárať regionálne štruktúry pre CMP z inštitúcií poskytujúcich primárnu urgentnú starostlivosť (vrátane intravenóznej alteplázy) a centier, na základe ktorých je možné poskytovať komplexnú periprocedurálnu liečbu. (I;A)

3. Pacientov s pozitívnymi výsledkami skríningu a/alebo s podozrením na cievnu mozgovú príhodu je potrebné čo najskôr previezť na kliniku s personálom skúseným v používaní intravenóznej alteplázy. (I;B-NR)

4. Pri výbere medzi viacerými klinikami ponúkajúcimi intravenóznu alteplázu je diskutabilné uprednostniť zariadenie ponúkajúce vyššiu úroveň starostlivosti, vrátane mechanickej trombektómie, pred klinikami v okolí. (IIb; B-NR)

Certifikácia špecializovaných centier

1. Odporúča sa, aby špecializované centrá pre cievnu mozgovú príhodu boli certifikované nezávislým externým orgánom, ako je Centrum pre zlepšenie kvality zdravotnej starostlivosti (USA), Det Norske Veritas (Nórsko), Program akreditácie zdravotníckych zariadení alebo Spoločná komisia, alebo miestne zdravotnícke orgány . Zdravotné strediská by mali mať záujem o certifikáciu. (I;B-NR)

Tímová práca na klinike

1. Odporúča sa rýchle vyhodnotenie pacientov s podozrením na cievnu mozgovú príhodu podľa organizovaného klinického protokolu. (I;B-NR)

3. U ≥ 50 % pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou je rozumné ďalej skrátiť cieľový čas odoberania ihly na 45 minút. (IIb; C-EO)

5. Multidisciplinárnym tímom vyškoleným v oblasti urgentnej starostlivosti sa odporúča, aby za predpokladu, že majú prístup k odborným informáciám z neurológie, boli opatrní pri rozširovaní intravenóznej trombolytickej liečby akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhody. (I;A)

1. Pre oblasti, kde nie sú vlastné možnosti vizuálneho vyšetrenia a včasnej interpretácie, sa odporúča prenášať údaje od pacientov s podozrením na akútnu cievnu mozgovú príhodu pomocou telerádiológie. (I;A)

2. Odborné vyhodnotenie telerádiologických údajov môže byť účinné na prijatie adekvátneho rozhodnutia o prijateľnosti predpisovania intravenóznej alteplázy. (IIa; B-R)

5. Preskripčný prístup intravenóznej alteplázy riadený telerádiológiou môže byť spoľahlivý a prínosný aj pre pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou v špecializovaných liečebných centrách. (IIb; B-NR)

6. Pri zvažovaní medzinemocničného prevozu pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou na mechanickú trombektómiu je vhodné použiť telerádiologický systém. (IIb; B-NR)

Organizácia a integrovaná spolupráca

1. Otázka organizácie a integrovanej interakcie môže byť relevantná pre špecializované liečebné centrá a zdravotnícke zariadenia poskytujúce primárnu urgentnú starostlivosť pre ischemickú cievnu mozgovú príhodu, vrátane intravenózneho podávania alteplázy. Jej podstata spočíva v rozvoji kompetencií na vykonávanie urgentného neinvazívneho intrakraniálneho cievneho zobrazenia, presnejšom výbere pacientov na endovaskulárnu intervenciu a skrátení dĺžky endovaskulárnej terapie. (IIb; C-LD)

2. Pri mechanickej trombektómii sa odporúča, aby bol pacient v špecializovanom liečebnom centre, kde je možné urýchlene vykonať cerebrálnu angiografiu, kde sú kvalifikovaní interventi a multidisciplinárny tím periprocedurálnej starostlivosti. Pri vývoji, monitorovaní a prevádzke systému ich interakcie sa odporúča zamerať sa na rýchle hodnotenie a liečbu, čo si vyžaduje sledovanie výsledkov. Inštitúciám sa odporúča, aby definovali kritériá pre akreditáciu odborníkov vykonávajúcich bezpečné a včasné intraarteriálne revaskularizačné postupy. (I; C-EO)

3. Všetky kliniky poskytujúce špecializovanú starostlivosť o pacientov s cievnou mozgovou príhodou sa vyzývajú, aby vypracovali, prijali a dodržiavali štatutárne liečebné protokoly, ktoré odrážajú aktuálne odporúčania národných a medzinárodných odborných organizácií, ako aj vládnych zdravotníckych úradov. (I; C-EO)

4. Odporúča sa tiež osvojiť si protokoly a vopred vypracovať postupy premiestňovania pacientov v rámci nemocnice a mimo nej v procese nepretržitej liečby, ktoré efektívne vyriešia tieto problémy kedykoľvek počas dňa. (I; C-EO)

5. Vládne agentúry a platcovia z tretích strán sa vyzývajú, aby vypracovali a zaviedli schémy úhrady pacientov s akútnou mozgovou príhodou v súlade so skúsenosťami s dosahovaním optimálnych výsledkov u pacientov bez ohľadu na to, či pacienti dostávajú špecifické lieky a postupy. (IIb; C-EO)

Klinické databázy

1. Účasť na dokončení Databázy cievnych mozgových príhod sa odporúča, pretože prispieva k dôslednému dodržiavaniu aktuálnych klinických odporúčaní a procesu neustáleho zlepšovania kvality a výsledkov starostlivosti. (I;B-NR)

Zvyšovanie kvality špecializovanej starostlivosti

1. Zdravotníckym inštitúciám sa odporúča zriadiť multidisciplinárny výbor na zlepšenie kvality na preskúmanie a monitorovanie referenčných hodnôt, indikátorov a problémov klinickej praxe založenej na dôkazoch a výsledkov v prípade cievnej mozgovej príhody. Vytvorenie pracovnej skupiny na zlepšenie klinickej praxe a vytvorenie vhodnej databázy pomôže udržať zavedené štandardy kvality. Okrem toho je možné databázu použiť na identifikáciu medzier alebo rozdielov v kvalite poskytovaných lekárskych služieb a ich včasné riešenie. (I;B-NR)

2. Neustály proces zlepšovania kvality, uskutočňovaný ako jednotlivými prvkami, tak aj systémom ako celkom, môže pozitívne ovplyvniť komplex liečby a jej výsledky. (IIa; B-NR)

3. Hodnotenie výsledku mŕtvice by malo brať do úvahy základnú závažnosť pacienta. (I;B-NR)

Núdzové hodnotenie a liečba

Stupnica závažnosti mŕtvice

Tabuľka 1. Stupnica závažnosti mŕtvice NIHSS

Zobrazovacie metódy na štúdium mozgu

1. Všetkým pacientom prijatým do nemocnice s podozrením na akútnu mozgovú príhodu sa odporúča, aby si ihneď po príchode na kliniku dali vyhodnotiť zobrazovacie vyšetrenie mozgu. Vo väčšine prípadov na rozhodnutie o ďalšej liečbe postačuje posúdenie výsledkov nekontrastnej počítačovej tomografie. (I;B-NR)

2. Odporúča sa, aby bola klinika organizovaná tak, aby výsledky zobrazovania mozgu bolo možné získať do 20 minút po pôrode aspoň u 50 % pacientov, ktorí môžu potrebovať intravenóznu alteplázu alebo mechanickú trombektómiu. (I;B-NR)

3. V súčasnosti nie je dostatok dôkazov na stanovenie prahových hodnôt pre tuhosť CT hypoattenuácie (permeability) u pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou, preto ju nemožno považovať za kritérium na odloženie intravenóznej alteplázy. (III: neodporúča sa; B-R)

4. Známky hyperdenzných stredných cerebrálnych artérií podľa údajov z počítačovej tomografie nie sú kritériom pre neskoré podanie intravenóznej alteplázy pacientom, ktorí spĺňajú iné kritériá pre toto vymenovanie. (III: neodporúča sa; B-R)

5. Rutinné používanie zobrazovania magnetickou rezonanciou na vylúčenie mikrokrvácania do mozgu po intravenóznej altepláze sa neodporúča. (III: neodporúča sa; B-NR)

6. Použitie kritérií zobrazovacej štúdie na výber pacientov na liečbu intravenóznou alteplázou pre cievnu mozgovú príhodu s neznámym nástupom (nástup do spánku) sa neodporúča mimo rámca výskumných štúdií. (III: neodporúča sa; B-NR)

7. Vykonávanie multimodálnej počítačovej tomografie a zobrazovania magnetickou rezonanciou by nemalo oddialiť začatie intravenóznej alteplázy. (III: škodlivé; B-NR)

8. U pacientov vhodných na endovaskulárnu liečbu sa v čase počiatočného hodnotenia zobrazovacích údajov odporúča neinvazívne intrakraniálne vaskulárne vyšetrenie, ale intravenózna altepláza by sa nemala odkladať. (ja; A)

9. Počítačová angiografia na detekciu oklúzie veľkých ciev sa odporúča u pacientov, ktorí spĺňajú kritériá pre endovaskulárnu liečbu, bez čakania na stanovenie hladín kreatinínu v sére, ak v anamnéze nedošlo k zlyhaniu obličiek. (IIa; B-NR)

10. Pri plánovaní mechanickej trombektómie a hodnotení vhodnosti pacienta sa odporúča okrem intrakraniálneho obehu zobrazenie extrakraniálnych interných karotických a vertebrálnych artérií. (IIa; C-EO)

11. Použitie iných zobrazovacích metód ako počítačová tomografia a angiografia alebo magnetická rezonancia a angiografia (ako je perfúzne testovanie) na výber žiadateľov o mechanickú trombektómiu menej ako 6 hodín pred výkonom sa neodporúča. (III: neodporúča sa; B-R)

12. Pri akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode s uzáverom veľkých ciev povodia krčnej tepny medzi 6. a 24. hodinou od začiatku symptómov sa odporúča vykonávať difúzne váženú magnetickú rezonanciu, počítačovú tomografickú perfúziu alebo perfúziu magnetickou rezonanciou výlučne pomocný účel, na výber pacientov na mechanickú trombektómiu, za predpokladu, že boli prísne dodržané pravidlá pre štandardné zobrazovanie a iné výberové kritériá, ktorých účinnosť bola potvrdená v randomizovaných klinických štúdiách. (I;A)

13. Posúdenie stavu kolaterálnej cirkulácie môže byť kritériom vhodnosti pacientov na vykonanie mechanickej trombektómie. (IIb; C-LD)

Iné typy diagnostiky

1. Vymenovaniu alteplázy u všetkých pacientov predchádza iba stanovenie hladiny glukózy v krvi. (I; B-R)

2. Odporúča sa základné vyhodnotenie elektrokardiografickej štúdie u pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou, ale nemalo by to ovplyvniť začatie podávania intravenóznej alteplázy. (I;B-NR)

3. Odporúča sa vyhodnotenie východiskových hladín troponínu v krvi pri akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode, ale nemalo by to ovplyvniť začatie podávania intravenóznej alteplázy. (I;B-NR)

4. Praktická hodnota výsledkov RTG hrudníka v hyperakútnom období ischemickej cievnej mozgovej príhody pri absencii dôkazu akútneho pľúcneho, srdcového alebo cievneho ochorenia je nejasná. Ak sa však dosiahnu výsledky, ich interpretácia by nemala oddialiť intravenózne podanie alteplázy. (IIb; B-NR)

Základná podporná a intenzívna starostlivosť

Dýchacie cesty, dýchanie a okysličenie

1. U pacientov s akútnou cievnou mozgovou príhodou s poruchou vedomia alebo bulbárnou dysfunkciou, ktorá ohrozuje funkciu dýchacích ciest, sa odporúča manažment dýchacích ciest a asistovaná ventilácia.

2. Udržiavanie arteriálnej saturácie > 94 % môže vyžadovať doplnkový kyslík. (I; C-LD)

1. Udržanie úrovne systémovej perfúzie vyžaduje korekciu stavu hypotenzie a hypovolémie. (I; C-EO)

2. Pacienti vhodní na intravenóznu alteplázu so zvýšeným krvným tlakom musia opatrne znížiť hladiny systolického a diastolického krvného tlaku na<185 и <110 мм рт. ст. соответственно перед началом фибринолитической терапии. (I; B-NR)

3. U pacientov, ktorí nedostávali trombolytickú liečbu, pokiaľ nie sú k dispozícii ďalšie údaje, sa odporúča udržiavať krvný tlak na úrovni ≤ 185/110 mm Hg pred plánovanou intraarteriálnou liečbou. čl. pred vykonaním postupu. (IIa; B-R)

4. Užitočnosť liekmi vyvolanej hypertenzie pri akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode nebola stanovená. (IIb; C-LD)

Tabuľka 2 Možnosti liečby hypertenzie u pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou vyžadujúcou reperfúznu liečbu

6. Včasná liečba hypertenzie u pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou môže byť nevyhnutná pre komorbidity (akútna koronárna príhoda, akútne srdcové zlyhanie, disekujúca aneuryzma aorty, posttrombotické symptomatické intracerebrálne krvácanie alebo preeklampsia/eklampsia). Za bezpečné sa považuje zníženie krvného tlaku o 15 %. (I; C-EO)

7. S krvným tlakom<220/120 мм рт. ст. у пациентов, не получавших альтеплазу или эндоваскулярную терапию при отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих интенсивной антигипертензивной терапии, начало и возобновление лечения при артериальной гипертензии в течение первых 48–72 ч после наступления инсульта не снижает уровень смертности. (III: не рекомендуется; А)

Telesná teplota

2. Užitočnosť aktívnej hypotermie pri liečbe pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou nebola stanovená a možno ju zvažovať len v rámci klinických štúdií. (IIb; B-R)

krvná glukóza

1. Údaje o pacientoch naznačujú, že pretrvávajúca hyperglykémia pozorovaná počas prvých 24 hodín od nástupu akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhody je spojená s horšími výsledkami v porovnaní s normoglykémiou, preto sa odporúča kontrolovať hladiny glukózy v rozmedzí 140-180 mg/dl, aby sa zabránilo možná hypoglykémia. (IIa; C-LD)

2. U pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou, hypoglykémiou (<60 мг/дл) требует лечения. (I; A)

3. Po akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode má zmysel skríning všetkých pacientov na plazmatickú hladinu glukózy nalačno, glykovaný hemoglobín alebo glukózový tolerančný test. Výber skríningových metód a načasovanie testovania je založený na klinickom úsudku, pričom treba mať na pamäti, že samotný akútny stav môže spôsobiť zmeny hladín glukózy v krvi. Relatívne presnejším testom je stanovenie hladiny glykovaného hemoglobínu. (IIa; C-EO)

Intravenózne podanie alteplázy

Tabuľka 3 Kritériá na predpisovanie intravenóznej alteplázy (stupeň odporúčania; úroveň dôkazu)

2. Abciximab sa nemá podávať súbežne s intravenóznou alteplázou. (ІІа; B-NR)

3. Vzhľadom na extrémne nízky výskyt neočakávaného abnormálneho počtu krvných doštičiek alebo koagulačnej funkcie v populácii je rozumné nepodávať intravenóznu alteplázu, kým nebudú dostupné vhodné štúdie. (ІІа; B-NR)

4. Lekári by si mali byť vedomí toho, že hypo- a hyperglykémia môže napodobňovať symptómy akútnej cievnej mozgovej príhody, preto by sa pred začatím intravenóznej alteplázy, ktorá by sa nemala podávať pri klinických stavoch extravaskulárneho pôvodu, mali stanoviť hladiny glukózy v krvi. (III: neodporúča sa; B-NR)

5. Lekári by si mali byť vedomí vedľajších účinkov fibrinolytickej liečby, vrátane krvácania a angioedému, ktoré môžu spôsobiť čiastočnú obštrukciu dýchacích ciest. (I; B-NR) (Ak sa vyskytne silná bolesť hlavy, akútna hypertenzia, nevoľnosť, vracanie alebo zhoršenie neurologických symptómov, zastavte alteplázu a vykonajte núdzové CT vyšetrenie hlavy.)

Symptomatické intrakraniálne krvácanie do 24 hodín po intravenóznom podaní alteplázy pri akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode (IIb, C-EO)

1. Zastavte podávanie alteplázy.

2. Vykonajte kompletný krvný obraz, stanovte INR, aktivovaný parciálny tromboplastínový čas, hladinu fibrinogénu, krvnú skupinu a krvnú kompatibilitu.

3. Naliehavo vykonajte vyšetrenie hlavy počítačovou tomografiou bez intravenózneho zvýšenia kontrastu.

4. Priraďte intravenóznu infúziu kryoprecipitátu (vrátane krvného koagulačného faktora VIII): 10 jednotiek. v priebehu 10-30 minút; predpísané pre hladiny fibrinogénu<200 мг/дл.

5. Podávajte intravenóznu infúziu kyseliny tranexámovej 1000 mg počas 10 minút alebo kyseliny ε-aminokaprónovej 4–5 g počas 1 hodiny a následne 1 g až do zastavenia krvácania.

6. Poraďte sa s hematológom a neurochirurgom.

7. Udržiavacia liečba by mala zabezpečiť kontrolu arteriálneho, intrakraniálneho, cerebrálneho perfúzneho tlaku, stredného arteriálneho tlaku, telesnej teploty a hladín glukózy v krvi.

Orolingválny angioedém (IIb; C-EO)

1. Je potrebné zachovať funkčnosť dýchacích ciest:

1) Ak je edém obmedzený na prednú časť jazyka a pier, potom nie je potrebná endotracheálna intubácia.

2) Rýchlo progredujúci (do 30 minút) opuch hrtana, podnebia, ústnej dutiny alebo orofaryngu naznačuje vysoké riziko potreby intubácie.

3) Pre pacientov pri vedomí je najlepšou voľbou intubácia z optických vlákien. Nazotracheálna intubácia môže byť potrebná, ale zvyšuje riziko epistaxy po intravenóznej altepláze.

2. Prerušte intravenózne podávanie alteplázy a prestaňte užívať inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín.

3. Predpísať metylprednisilón (125 mg).

4. Predpísať difenhydramín (50 mg).

5. Podávajte ranitidín (50 mg) alebo famotidín (20 mg) intravenózne.

6. Pri ďalšom zvýšení angioedému sa adrenalín (0,1%) predpisuje 0,3 ml subkutánne alebo inhalačne 0,5 ml.

7. Predpísať ikatibant, selektívny antagonista B 2 receptora bradykinínu, 3 ml (30 mg) subkutánne do brucha; ďalšia injekcia (30 mg) sa môže podať v 6-hodinových intervaloch, ale nie viac ako 3 injekcie za 24 hodín; Plazmatický inhibítor C1-esterázy (20 IU/kg) sa úspešne používa pri dedičnom angioedéme a angioedéme závislom od enzýmu konvertujúceho angiotenzín.

8. Vykonajte udržiavaciu terapiu.

Iné trombolytiká a sonotrombolýza

1. Výhody intravenóznej defibrogenézy a fibrinolytík iných ako altepláza a tenektepláza neboli preukázané, a preto sa ich použitie mimo klinických štúdií neodporúča. (III: neodporúča sa; B-R)

2. Keďže neexistujú dôkazy o prínose alebo ekvivalencii účinku tenekteplázy 0,4 mg/kg intravenóznym bolusom v porovnaní s alteplázou, možno túto možnosť zvážiť ako alternatívu pre pacientov s miernym neurologickým poškodením bez významnej intrakraniálnej oklúzie. (IIb; B-R)

3. Použitie sonotrombolýzy ako adjuvantnej liečby s intravenóznou trombolýzou sa neodporúča. (III: neodporúča sa; B-R)

Mechanická trombektómia

1. U pacientov, ktorí spĺňajú kritériá pre alteplázu, sa odporúča jej podanie, aj keď sa zvažuje mechanická trombektómia. (ja; A)

2. V procese zvažovania mechanickej trombektómie pacienti liečení alteplázou nemusia hodnotiť klinickú odpoveď na jej podanie. (III: poškodenie; B-R)

3. Mechanická trombektómia s použitím retrievera stentu je indikovaná u pacientov, ktorí spĺňajú všetky nasledujúce kritériá: 1) skóre pred mozgovou príhodou na modifikovanej Rankinovej stupnici od 0 do 1; 2) patologická oklúzia vnútornej krčnej tepny alebo segmentu M1 strednej cerebrálnej artérie; 3) vek ≥18 rokov; 4) skóre NIHSS ≥6; 5) ASPEKTY CT skóre ≥6; 6) liečbu (prepichnutie stehennej tepny) možno začať do 6 hodín od nástupu príznakov. (ja; A)

4. Mechanickú trombektómiu pomocou retrievera stentu možno zvážiť aj u pacientov s patologickým uzáverom M2 alebo M3 strednej cerebrálnej artérie za predpokladu, že spĺňajú iné kritériá, ale prínos tohto prístupu nebol stanovený. (IIb; B-R)

5. Mechanická trombektómia s použitím stentu sa môže zvážiť aj u pacientov s patologickým uzáverom prednej, vertebrálnej, bazilárnej alebo zadnej cerebrálnej artérie za predpokladu, že spĺňajú iné kritériá, ale prínos tohto prístupu nebol stanovený. (IIb; C-EO)

6. Mechanická trombektómia pomocou retrievera stentu môže byť vhodná aj pre pacientov s modifikovaným Rankinovým skóre pred mozgovou príhodou >1 ako skóre ASPECTS CT.<6 или значением оценки по шкале NIHSS <6 и патологической окклюзией внутренней сонной артерии или проксимального М1-сегмента средней мозговой артерии при условии, что они соответствуют прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. (IIb; B-R)

7. U vybraných pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou v priebehu 6-16 hodín od posledného známeho času pred nástupom symptómov, s oklúziou veľkej karotickej panvy, za predpokladu, že spĺňajú ďalšie kritériá (DAWN alebo DEFUSE 3), sa odporúča mechanická trombektómia . (ja; A)

8. Technickým cieľom mechanickej trombektómie podľa Modified Perfusion Recovery Score for Ischemic Stroke (mTICI) je dosiahnuť angiografický výsledok 2b/3 na maximalizáciu priaznivého klinického výsledku. (Ib; B-R)

10. Používanie iných zariadení ako retrieverov stentov je povolené, ale ich výber je prioritou. (IIb; B-R)

11. Uprednostňuje sa použitie proximálneho balónikového vodiaceho katétra alebo veľkého periférneho prístupového katétra namiesto jediného vodiaceho cervikálneho katétra v kombinácii s retrievermi stentu. (IIa; C-LD)

12. Na dosiahnutie angiografického výsledku mTICI 2b/3 môže byť vhodné použitie adjuvancií vrátane intraarteriálnej trombolýzy. (IIb; C-LD)

13. Endovaskulárna liečba tandemovej oklúzie (extrakraniálnej aj intrakraniálnej počas trombektómie) je rozumná. (IIb; B-R)

14. Pri výbere anestetickej metódy pri endovaskulárnej terapii je vhodné riadiť sa výsledkami individuálneho hodnotenia rizika, technickými a inými charakteristikami výkonu. (IIa; B-R)

15. Počas mechanickej trombektómie sa odporúča udržiavať krvný tlak na hodnote ≤ 180/105 mm Hg. čl. a podržte ho ďalších 24 hodín (IIa; B-R)

16. Pri mechanickej trombektómii s úspešnou reperfúziou je vhodné udržiavať krvný tlak na úrovni<180/105 мм рт. ст. (IIb; B-R)

Iné typy endovaskulárnej terapie

1. Za prítomnosti kontraindikácií pri použití alteplázy možno u starostlivo vybraných pacientov zvážiť intraarteriálnu trombolýzu, ktorá začne do 6 hodín po nástupe cievnej mozgovej príhody, ale následky nie sú známe. (IIb; C-EO)

Protidoštičková terapia

1. Pri akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode sa odporúča podávanie kyseliny acetylsalicylovej do 24-48 hodín od jej nástupu. U pacientov liečených intravenóznou alteplázou sa podanie kyseliny acetylsalicylovej zvyčajne oneskorí až o 24 hodín, ale rozhodnutie o jej použití možno zvážiť vzhľadom na sprievodné okolnosti, ktoré určujú významný prínos. Táto možnosť je však zdrojom značného rizika. (ja; A)

2. Neodporúča sa uvažovať o použití kyseliny acetylsalicylovej ako alternatívnej liečby u pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou, ak spĺňajú kritériá pre intravenóznu alteplázu alebo mechanickú trombektómiu. (III: neodporúča sa; B-R)

3. Na stanovenie účinnosti tirofibanu a eptifibatidu sú potrebné ďalšie štúdie. (IIb; B-R)

4. Použitie antagonistov receptora glykoproteínu IIb/IIIa pri akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode je potenciálne nebezpečné a nemalo by sa používať. (III: nebezpečné; B-R)

5. Na prevenciu včasnej sekundárnej cievnej mozgovej príhody až do 90 dní u pacientov s miernou ischemickou cievnou mozgovou príhodou sa odporúča predpísať duálnu protidoštičkovú liečbu (kyselina acetylsalicylová a klopidogrel) so začiatkom 24 hodín po nástupe symptómov. (IIa; B-R)

Antikoagulanciá

1. Pri liečbe pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou sa neodporúča núdzová antikoagulačná liečba na zabránenie skorej recidívy cievnej mozgovej príhody, zastavenie zhoršovania neurologických symptómov alebo zlepšenie výsledkov po liečbe. (III: neodporúča sa; A)

2. Prijateľnosť núdzovej antikoagulačnej liečby u pacientov s ťažkou ipsilaterálnou stenózou arteria carotis interna vedúca k ischemickej cievnej mozgovej príhode nebola stanovená. (IIb; B-NR)

3. Bezpečnosť a prínos krátkodobej antikoagulačnej liečby pri neokluzívnej extrakraniálnej intraluminálnej trombóze u pacientov s cievnou mozgovou príhodou neboli stanovené. (IIb; C-LD)

4. V súčasnosti si možnosť použitia argatrobanu, dabigatranu alebo iných inhibítorov trombínu ako liečby pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou vyžaduje ďalšie klinické štúdie. (IIb; B-R)

5. Bezpečnosť a prínos inhibítorov faktora Xa pri ischemickej cievnej mozgovej príhode neboli stanovené a sú potrebné ďalšie štúdie. (IIb; C-LD)

Hemodilúcia, vazodilatanciá a hemodynamická augmentácia

1. Zväčšenie objemu cirkulujúcej krvi v dôsledku hemodilúcie sa neodporúča pri liečbe pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou. (III: neodporúča sa; A)

2. Podávanie vysokých dávok albumínu pri liečbe pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou sa neodporúča. (III: neodporúča sa; A)

3. Použitie vazodilatancií, ako je pentoxifylín, pri liečbe pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou sa neodporúča. (III: neodporúča sa; A)

4. V súčasnosti možno zariadenia na zvýšenie prietoku krvi mozgom pri liečbe pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou používať iba v klinických štúdiách. (IIb; B-R)

Neuroprotektívny účinok

1. Súčasná farmakologická a nefarmakologická liečba s údajnými neuroprotektívnymi vlastnosťami sa nepreukázala ako účinná pri zlepšovaní výsledkov po ischemickej cievnej mozgovej príhode, takže iné neuroprotektívne látky sa neodporúčajú. (III: neodporúča sa; A)

Núdzová karotická endarterektómia/karotická angioplastika a stentovanie

1. Zdôvodnenie urgentnej alebo núdzovej karotickej endarterektómie v prítomnosti malého infarktu s veľkou ohrozenou oblasťou (napríklad detekcia penumbry na zobrazovaní a príslušné klinické príznaky) v dôsledku kritickej stenózy alebo oklúzie krčných tepien alebo akútnej neurologický deficit v dôsledku trombózy po karotickej endarterektómii nebol stanovený. (IIb; B-NR)

2. U pacientov s nestabilným neurologickým stavom (napríklad s mŕtvicou) nebola stanovená účinnosť urgentnej alebo núdzovej karotickej endarterektómie. (IIb; B-NR)

Iné terapie

1. Použitie transkraniálnej krátkovlnnej infračervenej laserovej terapie pri liečbe akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhody sa neodporúča. (III: neodporúča sa; B-R)

Dysfágia

1. Pred kŕmením je vhodné identifikovať pacientov so zvýšeným rizikom aspirácie. (IIa; C-LD)

3. Inštrumentálne vyšetrenie s vysokou pravdepodobnosťou aspirácie je vhodné na kontrolu jej prítomnosti alebo neprítomnosti a objasnenie fyziologických príčin dysfágie pri výbere liečebného postupu. (IIa; B-NR)

4. Výber spôsobu inštrumentálneho hodnotenia funkcie prehĺtania (optická endoskopia, videofluoroskopia a pod.) závisí len od dostupnosti a ďalších faktorov v individuálnej situácii. (IIb; C-LD)

Výživa

1. Enterálna výživa pri akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode sa má začať do 7 dní. (I; B-R)

2. V prípade dysfágie v počiatočných štádiách cievnej mozgovej príhody (počas prvých 7 dní) je vhodné inštalovať nazogastrické sondy na kŕmenie a u pacientov s očakávanou dlhotrvajúcou dysfágiou (> 2–3 týždne) sa odporúča perkutánna gastrostómia . (IIa; C-EO)

3. Zavedenie výživových doplnkov do stravy je vhodné pri vysokom riziku podvýživy. (IIa; B-R)

4. Na zníženie rizika vzniku zápalu pľúc po mozgovej príhode je vhodné zaviesť protokol ústnej hygieny. (IIb; B-NR)

Prevencia hlbokej žilovej trombózy

1. U imobilizovaných pacientov sa na zníženie rizika pri absencii kontraindikácií odporúča okrem štandardnej terapie (kyselina acetylsalicylová a hydratácia) použiť aj intermitentnú pneumokompresiu. (I; B-R)

2. Prínos profylaktického subkutánneho heparínu (nefrakcionovaného alebo nízkomolekulárneho) u imobilizovaných pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou nebol stanovený. (IIb; A)

3. Počas antikoagulácie neboli stanovené výhody profylaktického použitia nefrakcionovaného alebo nízkomolekulárneho heparínu. (IIb; B-R)

4. V prípade ischemickej cievnej mozgovej príhody by sa nemali používať elastické kompresívne pančuchy. (III: škodlivé; B-R)

Kontrola depresie

1. Odporúča sa vymenovanie podrobnej štúdie na identifikáciu po mŕtvici, ale optimálne načasovanie nebolo stanovené. (I;B-NR)

2. Pri absencii kontraindikácií pre depresiu po mozgovej príhode sa predpisujú antidepresíva a sleduje sa účinnosť liečby. (I; B-R)

Iné typy liečby

1. Profylaktické použitie antibiotík pri ischemickej cievnej mozgovej príhode sa neodporúča. (III: neodporúča sa; B-R)

2. Umiestnenie trvalých katétrov močového mechúra so sebou nesie riziko infekcií močových ciest. (III: škodlivé; C-LD)

4. Odporúča sa minimalizovať alebo eliminovať trenie pokožky, znížiť tlak na povrch pokožky, poskytnúť primeranú podporu, vyhnúť sa nadmernej vlhkosti a suchu a udržiavať primeranú úroveň výživy pokožky. Odporúča sa tiež pravidelné čistenie, vysoká úroveň hygieny a používanie špeciálnych matracov a vankúšov pre invalidné vozíky a sedačky, kým sa pacientom opäť nevráti mobilita. (I; C-LD)

5. V prípade potreby je vhodné, aby pacienti a ich rodiny využívali prostriedky paliatívnej starostlivosti. Opatrovatelia môžu potrebovať pomoc pri prijímaní rozhodnutí zameraných na pacienta o rozsahu lekárskych zásahov alebo obmedzení starostlivosti vzhľadom na prognózu ochorenia. (IIa; C-EO)

Rehabilitácia

3. Príliš skorá mobilizácia pacientov (24 hodín) od začiatku cievnej mozgovej príhody môže znížiť pravdepodobnosť priaznivého výsledku po 3 mesiacoch. (III: škodlivé; B-R)

4. Odporúča sa, aby všetci pacienti s cievnou mozgovou príhodou dostali formálne hodnotenie ich každodenného života a aktivít starostlivosti o seba, komunikačných schopností a funkčnej mobility. Výsledky hodnotenia by sa mali zohľadniť pri plánovaní rozsahu ďalšej starostlivosti. (I;B-NR)

6. Účinnosť fluoxetínu alebo iných selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu na zlepšenie motorickej odpovede nebola spoľahlivo stanovená. (IIb; C-LD)

Liečba závažných komplikácií

Edém cerebellum a mozgu

1. Ventrikulostómia sa odporúča pri obštrukčnom hydrocefale po mozgovom infarkte. Potreba vykonania pridruženej alebo následnej dekompresnej kraniotómie závisí od veľkosti infarktu, neurologického stavu, stupňa kompresie mozgu a účinnosti liečby. (I; C-LD)

2. Pri cerebelárnom infarkte sa odporúča dekompresná subokcipitálna kraniotómia s otvorením dura mater, ktorá vedie k zhoršeniu neurologických symptómov aj napriek maximálnemu medicínskemu efektu. Ak je to indikované a ak to nezahŕňa ďalšie riziko, liečba obštrukčného hydrocefalu sa odporúča súčasne s ventrikulostómiou. (I;B-NR)

3. Odporúča sa informovať rodinných príslušníkov pacienta s cerebelárnym infarktom o pravdepodobnosti pozitívneho výsledku v dôsledku subokcipitálnej kraniotómie, čo uľahčí rozhodnutie o jej vykonaní. (IIb; C-LD)

4. Pacienti s rozsiahlym supratentoriálnym infarktom sú vystavení vysokému riziku komplikácií, ako je edém mozgu a zvýšený intrakraniálny tlak. Preto sa odporúča urýchlene prediskutovať možnosti liečby a možné výsledky s pacientmi alebo ich opatrovateľmi. Pri prijímaní konsenzuálnych rozhodnutí o prognóze ochorenia a obmedzeniach pri výbere intervencií sa odporúča prístup zameraný na pacienta. (I; C-EO)

5. V prvých dňoch po cievnej mozgovej príhode majú byť pacienti s rozsiahlym mozgovým infarktom liečení, aby sa znížilo riziko edému a mali by sa starostlivo sledovať príznaky neurologického zhoršenia. Pri vysokom riziku malígneho mozgového edému treba zvážiť účelnosť rýchleho presunu týchto pacientov na neurochirurgickú ambulanciu. (I; C-LD)

6. U pacientov nad 60 rokov s jednostranným infarktom povodia strednej mozgovej tepny so zhoršením neurologických symptómov do 48 hodín sa napriek medikamentóznej terapii odporúča vykonať dekompresnú kraniotómiu s otvorením dura mater, pretože to môže znížiť mortalitu takmer o 50% a zlepšiť výsledky následnej rehabilitácie. (IIa; A)

7. Ako kritérium pre výber pacientov na dekompresnú kraniotómiu sa v súčasnosti odporúča zvážiť syndróm zníženej úrovne vedomia spôsobený edémom mozgu. (IIa; A)

8. Osmotická liečba u pacientov s postinfarktovým edémom mozgu sa odporúča pri zhoršení klinického obrazu. (IIa; C-LD)

9. Krátkodobá mierna hyperventilácia (cieľové pCO 2 = 30-34 mm Hg) u pacientov s akútnym ťažkým neurologickým postihnutím v dôsledku edému mozgu sa odporúča ako prechodná liečba. (IIa; C-EO)

10. V prípade ischemického edému mozgu alebo mozočka sa neodporúča použitie hypotermie alebo derivátov kyseliny barbiturovej. (III: neodporúča sa; B-R)

11. Vzhľadom na nedostatok dôkazov o účinnosti a zvýšené potenciálne riziko infekčných komplikácií sa použitie kortikosteroidov (zvyčajne podávaných vo vysokých dávkach) neodporúča pri liečbe pacientov s edémom mozgu a zvýšeným intrakraniálnym tlakom pozorovaným pri ischemickej cievnej mozgovej príhode. (III: poškodenie; A)

konvulzívny syndróm

1. Pri opakovaných záchvatoch po cievnej mozgovej príhode je odporúčaná liečba rovnaká ako pri záchvatoch z iných neurologických príčin a antikonvulzíva sa odporúčajú vyberať individuálne. (I; C-LD)

2. Profylaktické použitie antikonvulzív sa neodporúča. (III: neodporúča sa; BR)

Prevencia sekundárnych následkov mŕtvice

zobrazovanie mozgu

1. Štandardné používanie zobrazovania magnetickou rezonanciou u všetkých pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou nie je ekonomicky realizovateľné a neodporúča sa na počiatočnú diagnostiku alebo plánovanie liečby. (III: neodporúča sa; B-NR)

2. Magnetická rezonancia môže byť užitočná vo vybraných prípadoch na získanie ďalších informácií, ale jej vplyv na výsledky nebol stanovený. (IIb; C-EO)

Zobrazovanie ciev

1. U pacientov bez zdravotného postihnutia (Modified Rankin skóre 0-2) s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou v krčnej tepne, u ktorých je indikovaná karotická endarterektómia alebo stentovanie, by sa mala neinvazívna vizualizácia krčných ciev vykonať do 24 hodín od prijatia do nemocnica, klinika. (I;B-NR)

2. U pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou sa neodporúča plánovať profylaktickú liečbu na základe výsledkov štandardnej počítačovej tomografickej angiografie a magnetickej rezonancie vykonanej na detekciu stenózy alebo uzáveru intrakraniálnych artérií. (III: neodporúča sa; A)

3. Pre vybraných pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou môže byť užitočné plánovanie profylaktickej liečby na základe výsledkov štandardnej počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie, ale jej účinnosť nebola stanovená. (IIb; C-EO)

Test funkcie srdca

1. Monitorovanie funkcie srdca môže odhaliť fibriláciu a iné závažné arytmie vyžadujúce núdzový zásah. Odporúča sa vykonávať monitorovanie srdca aspoň prvých 24 hodín po príchode pacienta na kliniku. (I;B-NR)

2. Klinický prínos dlhodobého monitorovania srdcovej funkcie po akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode nebol stanovený. (IIb; B-R)

3. U vybraných pacientov môže byť dlhodobé sledovanie funkcie srdca po akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode užitočné na poskytnutie dodatočných informácií pri plánovaní následnej profylaktickej liečby, ale jeho vplyv na výsledky nebol stanovený. (IIb; C-EO)

4. Štandardná echokardiografia u všetkých pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou počas plánovania následnej profylaktickej liečby nie je opodstatnená a neodporúča sa. (III: neodporúča sa; B-NR)

5. Štandardná echokardiografia môže byť vhodná pre vybraných pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou počas plánovania následnej preventívnej liečby. (IIb; B-R)

1. U pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou, pravdepodobne aterosklerotického pôvodu, ktorí nie sú na intenzívnej statínovej liečbe, sa neodporúčajú pravidelné hladiny cholesterolu. (III: neodporúča sa; B-R)

2. Meranie hladín cholesterolu v krvi u pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou, pravdepodobne aterosklerotického pôvodu, za predpokladu, že sú v súlade s optimálnym režimom liečby statínmi, môže byť užitočné pri predpisovaní inhibítorov proproteínkonvertázy subtilizín-kexín typu 9 s cieľom znížiť úmrtnosť od infarktu myokardu, mŕtvice a kardiovaskulárnych ochorení. (IIb; B-R)

Ďalšie metódy hodnotenia prevencie sekundárnych následkov mŕtvice

1. Štandardný skríning hyperhomocysteinémie pri nedávnej ischemickej cievnej mozgovej príhode nie je použiteľný. (III: neodporúča sa; C-EO)

2. Rutinný skríning antifosfolipidových protilátok u pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou sa neodporúča, pokiaľ neexistujú iné prejavy antifosfolipidového syndrómu a neexistuje alternatívne vysvetlenie ischemickej príhody, ako je ateroskleróza, karotidová stenóza alebo fibrilácia predsiení. (III: neodporúča sa; C-LD)

Antitrombotická terapia

1. U pacientov s nekardioembolickou akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou sa odporúča namiesto perorálnej antikoagulačnej liečby použiť protidoštičkové látky, aby sa znížilo riziko recidívy cievnej mozgovej príhody a iných kardiovaskulárnych príhod. (ja; A)

2. U pacientov s nekardioembolickou akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou neboli stanovené ďalšie prínosy zo zvýšenia množstva užívanej kyseliny acetylsalicylovej alebo z výberu iného protidoštičkového lieku. (IIb; B-R)

3. Pre pacientov s nekardioembolickou akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou nie je prechod z protidoštičkovej liečby na použitie warfarínu na prevenciu sekundárnej cievnej mozgovej príhody klinicky prospešný. (III: neodporúča sa; B-R)

4. Výber protidoštičkového lieku na včasnú prevenciu sekundárnych účinkov u pacientov s nekardioembolickou akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou by sa mal optimalizovať s ohľadom na individuálne riziko, náklady, znášanlivosť, relatívnu účinnosť a iné klinické charakteristiky. (I; C-EO)

5. U pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou, fibriláciou predsiení a koronárnou chorobou srdca nemá použitie ďalších protidoštičkových látok spolu s perorálnymi antikoagulanciami na zníženie rizika ischemických kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych príhod žiadny jednoznačný klinický prínos. Nestabilná angína pectoris a stentovanie koronárnej artérie predstavujú špeciálne okolnosti, pri ktorých môže byť indikovaná duálna protidoštičková/perorálna antikoagulačná liečba. (IIb; C-LD)

6. U väčšiny pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou po fibrilácii predsiení je rozumné predpísať perorálnu antikoagulačnú liečbu v priebehu 4-14 dní po nástupe neurologických symptómov. (IIa; B-NR)

7. U pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou a hemoragickou transformáciou sa otázka začatia alebo obnovenia protidoštičkovej alebo antikoagulačnej liečby zvažuje v závislosti od špecifického klinického priebehu a hlavných symptómov. (IIb; B-NR)

8. Pre pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou a disekciou karotíd alebo vertebrálnych artérií so zistenými opakujúcimi sa cerebrálnymi ischemickými príhodami, ktoré nie sú vhodné na liečbu, nebola hodnota stentovania stanovená. (IIb; C-LD)

statínová terapia

1. Predpisovanie statínov pacientom s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou, ktorí predtým užívali statíny, je rozumné. (IIa; B-R)

3. Za prítomnosti kontraindikácií pri použití vysokointenzívnej statínovej terapie, ak je to prípustné, sa pacientom s aterosklerotickou kardiovaskulárnou patológiou predpisuje stredne intenzívna statínová terapia. (ja; A)

4. U pacientov s aterosklerotickou kardiovaskulárnou patológiou vo veku > 75 rokov je vhodné pred predpísaním liečby statínmi zhodnotiť prínosy a možné riziká nežiaducich účinkov, interakciu s inými liekmi a želania samotných pacientov. U pacientov so známou toleranciou je vhodné pokračovať v liečbe statínmi. (IIb; C-EO)

Revaskularizácia krčných tepien

1. Keď je revaskularizácia indikovaná na prevenciu sekundárnych príhod u pacientov s ľahkou cievnou mozgovou príhodou bez zdravotného postihnutia (upravené Rankinovo skóre 0–2), optimálny čas na jej vykonanie je 48 h–7 dní od začiatku príhody. (IIa; B-NR)

Odvykanie od fajčenia

1. Všetkým fajčiarom, ktorí prekonali akútnu ischemickú cievnu mozgovú príhodu, sa dôrazne odporúča, aby prestali fajčiť. (I; C-EO)

2. Podporujú sa poradenstvo, nikotínové náhradné produkty a lieky. (ja; A)

3. U fajčiarov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou sa odporúča začať intenzívnu behaviorálnu terapiu v ambulancii. (IIa; B-R)

4. Pacientom s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou, ktorí fajčia, môže byť predpísaný vareniklín. (IIb; B-R)

5. Intervencie pre fajčiarov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou môžu zahŕňať farmakologické a behaviorálne metódy zamerané na odvykanie od fajčenia. (IIb; B-R)

6. Pacientom, ktorí prekonali akútnu ischemickú cievnu mozgovú príhodu, sa odporúča vyhýbať sa vedľajšiemu (pasívnemu) fajčeniu. (IIa; B-R).

Prihláste sa na odber nášho

Mŕtvica (jeho synonymom je termín "apopplexia") je akútne narušenie cerebrálneho obehu a v dôsledku toho porušenie mozgových funkcií. Ochorenie je rozdelené do dvoch veľkých skupín: hemoragické a ischemické.

Hemoragická mŕtvica je krvácanie do mozgovej hmoty v dôsledku prasknutia cievy. Najčastejšou príčinou takejto medzery je vysoký krvný tlak (čítaj viac).

Cievna mozgová príhoda. v skutočnosti je mozgový infarkt výsledkom nedostatočného prietoku krvi do oblastí mozgu. Príčinou môže byť zúženie alebo spazmus cievy, jej úplné zablokovanie. V niektorých prípadoch dochádza ku kombinácii týchto dvoch typov mŕtvice.

Najčastejšie sa apoplexia vyskytuje u ľudí stredného a staršieho veku. Treba si uvedomiť, že podľa štatistík je úmrtnosť na cievne ochorenia mozgu na druhom mieste za ochoreniami obehovej sústavy po ischemickej chorobe srdca.

V závislosti od lokalizácie lézie sa mozgová príhoda môže prejaviť cerebrálnymi a fokálnymi neurologickými príznakmi. Medzi všeobecné cerebrálne symptómy patria také príznaky ako: poruchy vedomia, stupor, strata orientácie v čase atď. (čítaj viac). Ohniskové príznaky závisia od funkcie, ktorú nesie postihnutá oblasť mozgu. Napríklad, ak miesto poskytuje funkciu pohybu, potom sa môže vyvinúť slabosť v končatine až paralýza (čítaj viac).

Hemoragická mŕtvica sa vyskytuje náhle, často po fyzickom prepätí, silnom vzrušení alebo strese. Predzvesti tohto typu ochorenia môžu slúžiť ako bolesť hlavy, sčervenanie tváre. Ischemická cievna mozgová príhoda sa vyvíja v priebehu niekoľkých hodín, častejšie v noci. Rastúca symptomatológia apoplexie závisí od lokalizácie procesu (čítaj viac).

V prípade mŕtvice potrebuje pacient urgentnú hospitalizáciu. Treba mať na pamäti, že terapia je najúčinnejšia v prvých minútach a hodinách choroby. Kontraindikáciou hospitalizácie je stav v bezvedomí s porušením dôležitých životných funkcií. V tomto prípade je na mieste intenzívna medikamentózna terapia (čítaj viac). Po zlepšení stavu je pacient hospitalizovaný. Liečba cievnej mozgovej príhody je založená na kurze cievnej, regeneračnej a rehabilitačnej terapie (čítaj viac).

Výsledok apoplexie, ako aj pravdepodobnosť recidívy (recidívy), závisí od jej typu, lokalizácie a povahy lézie. Priamo na samotnú mozgovú príhodu zomierajú pacienti pomerne zriedkavo, častejšie na pridružené ochorenia, ako je kongestívny zápal pľúc. Je zrejmé, že pacient s touto diagnózou potrebuje najbližšiu a neustálu starostlivosť. Starostlivosť by mala zahŕňať také činnosti ako: kŕmenie pacienta, boj proti dekubitom, čistenie čriev, vibromasáž hrudníka. Pri starostlivosti o pacienta s cievnou mozgovou príhodou je potrebné brať do úvahy mnohé maličkosti, ktoré sa v každodennom živote ignorujú a považujú sa za samozrejmosť (čítaj viac).

Mŕtvica a ateroskleróza sú vzájomne súvisiace ochorenia, pri ktorých je indikovaná urgentná hospitalizácia a vhodná medikamentózna liečba.

Prečítajte si viac o ateroskleróze tu.

Tým najlepším spôsobom liečba poškodenia veľkých ciev- krčná časť krčnej tepny, dostupné malformácie a prasknuté aneuryzmy - je chirurgická. Veľké ABA sa však často prejavujú v detstve ako pretrvávajúce srdcové zlyhanie a nepodliehajú chirurgickej korekcii. V takýchto prípadoch sa najskôr pristupuje k embolizácii kŕmnych tepien, aby sa zmenšil objem anomálie.

Aneuryzmy u detí sú oveľa menej časté ako u dospelých. Otázka, kedy je lepšie operovať prasknutú aneuryzmu – skôr či neskôr – nie je rozhodnutá jednoznačne. V súčasnosti sa skúma možnosť konzervatívnej liečby u dospelých pacientov s cieľom zlepšiť klinický stav, zabrániť opätovnému krvácaniu a vazospazmom.

Na vyhodnotenie účinnosti podobné prístupy u detí. sú potrebné kontrolované štúdie, ktoré sa ešte neuskutočnili. V niektorých zariadeniach sa dospelým pacientom podávajú antifibrinolytické látky, ako je episilón aminokaprónová kyselina (amicar). Pravdepodobnosť opätovného krvácania môže byť znížená, ale sú zaznamenané všetky možné dôsledky hyperkoagulability, vrátane embólie.

Akceptované na našej klinike taktika pre deti s ruptúrou aneuryzmy alebo ABA zahŕňa: starostlivé sledovanie rovnováhy tekutín a elektrolytov, aby sa predišlo komplikáciám spojeným s nedostatočnou sekréciou ADH; zavedenie kortikosteroidov, ak je hematóm sprevádzaný objemovým účinkom a existuje hrozba zaklinenia; pokoj na lôžku a čo najskôr chirurgický zákrok, ak je klinický stav pacienta stabilný.

Pacienti s telangiektáziami podľa typu Nishimotova choroba. a tiež pre tých, u ktorých nie je možná priama rekonštrukcia krčnej tepny (napr. po ožiarení hlavy a krku veľkou dávkou röntgenového žiarenia), je možné vytvárať anastomózy medzi vonkajšou a vnútornou krčnou tepnou ( ECA-ICA). Začiatkom 60. rokov 20. storočia sa začala rozvíjať mikrochirurgia, ktorá vložila do rúk neurochirurgov stereoskopické zväčšovacie nástroje a koaxiálne osvetlenie, čo umožnilo operovať cez malé otvory, vyhnúť sa rozsiahlej retrakcii, a tým minimalizovať poškodenie tkaniva a krvných ciev.

Nová technika zlepšila výsledky chirurgická korekcia aneuryziem a cievne malformácie a cerebrálna revaskularizácia. Vytvorením mikrovaskulárnych anastomóz medzi vonkajšou karotídou a vnútornou sa zlepšuje prekrvenie ischemických oblastí. Je indikovaný pri hypoperfúzii a nedostatočnosti kolaterálnej cirkulácie s reverzibilnými ischemickými neurologickými poruchami, t. j. s prechodnými atakami ischémie, ale pri dokončenej cievnej mozgovej príhode je zbytočný. Problematika dostupnosti ložiska k chirurgickej liečbe sa rieši pomocou arteriografie.

Čoraz rozšírenejší pozitrón emisná tomografia(PET) meria prietok krvi mozgom a pomáha vybrať tých pacientov, ktorí sú vhodní na anastomózy ECA-ICA. Zvyčajne sa robí anastomóza medzi povrchovou temporálnou artériou a strednou cerebrálnou artériou. Temporálna artéria sa mobilizuje a prechádza cez malý otvor do spánkového laloku, prišitý k jednej z kortikálnych vetiev strednej cerebrálnej artérie.

U malých detí sú cievy tenké a operácia je technicky náročnejšia. Na klinike majonéza. vytváranie takýchto anastomóz od roku 1975. 90 % operovaných pacientov je stále starších ako 2 roky. Klinické zlepšenie bolo zaznamenané v 75 % prípadov. Medzi 56 pacientmi, ktorí podstúpili CHA-ICA anastomózu podľa Yasergillovej metódy na tejto klinike, boli 2 deti. Jedným z nich je šesťročné dievča s Nishimotovými teleangiektáziami; pri kontrole zostala anastomóza funkčná a jej klinický stav sa stabilizoval a zlepšil.

Iné bol 5 ročný chlapec s obrovskou aneuryzmou vnútornej krčnej tepny, prejavujúcou sa proptózou a bolesťami hlavy. Bol podviazaný s ICA a bola vykonaná anastomóza ECA-ICA; výsledok je výborný. Bola tiež navrhnutá iná, jednoduchšia technika: transplantácia skalpovej tepny spolu s priľahlým pruhom aponeurózy do úzkeho lineárneho foramenu dura mater. Pri takejto encefaloduroarteriosyangióze zostávajú proximálne a distálne konce tepny na hlave nedotknuté. Indikácie pre operáciu bypassu zahŕňajú progresívnu oklúziu, neriešiteľnú stenózu, obrovské aneuryzmy a muskuloskeletálne ochorenia.

Odporúčania na prevenciu cievnej mozgovej príhody u pacientov s cerebrovaskulárnou príhodou

Uvádzajú sa hlavné ustanovenia nových amerických smerníc na prevenciu rekurentnej mozgovej príhody. Ovplyvňujú kontrolu rizikových faktorov (arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus, dyslipidémia a pod.), využitie intervenčných prístupov u pacientov s aterosklerózou veľkých tepien, princípy liečby kardiogénnej embólie, antitrombotickú liečbu nekardioembolických cievnych mozgových príhod, resp. liečba cievnej mozgovej príhody pri mnohých špecifických stavoch (arteriálna disekcia, otvorené foramen ovale, hyperkoagulačné syndrómy atď.). Zvažuje sa problém používania antikoagulancií po cerebrálnom krvácaní.

V časopise Stroke Journal boli publikované nové usmernenia od American Heart Association a American Stroke Association Council on Stroke na prevenciu ischemickej cievnej mozgovej príhody (IS) u pacientov s IS alebo prechodnou cerebrovaskulárnou príhodou (TICH). Nasleduje súhrn týchto odporúčaní založených na dôkazoch. Definícia triedy a úrovní dôkazov použitých v odporúčaniach je uvedená v tabuľke.

Manažment rizikových faktorov potrebný pre všetkých pacientov s IS alebo TNMK

Arteriálna hypertenzia

Antihypertenzívna liečba sa odporúča na prevenciu rekurentnej cievnej mozgovej príhody a iných vaskulárnych komplikácií u všetkých nehyperakútnych pacientov s IS alebo TNMC (trieda I, úroveň dôkazu A). Pretože z antihypertenzívnej liečby profitujú pacienti s hypertenziou v anamnéze aj bez nej, toto odporúčanie platí pre všetkých pacientov s IS a TNMK bez ohľadu na anamnézu hypertenzie (I. trieda, úroveň dôkazu B). Absolútna hladina cieľového krvného tlaku (TK) a miera jeho zníženia nie je jasná a mala by byť individualizovaná, ale benefit je spojený s priemerným znížením krvného tlaku asi o 10/5 mmHg. čl. a normálna hladina krvného tlaku podľa odporúčaní JNC-7 je< 120/80 мм рт. ст. (класс IIа, уровень доказательности В).

Niekoľko úprav životného štýlu bolo spojených so znížením TK a mali by sa používať ako súčasť všeobecnej antihypertenznej liečby (trieda IIb, úroveň dôkazu C). Optimálny liečebný režim zostáva nejasný, ale dôkazy podporujú použitie diuretík a kombinácie diuretík a ACE inhibítorov (I. trieda, úroveň dôkazu A). Výber špecifických liekov a cieľov by mal byť individuálny na základe analýzy údajov a špecifických charakteristík pacienta: napr. extrakraniálna cerebrovaskulárna okluzívna choroba, renálna dysfunkcia, srdcové ochorenie a diabetes (trieda IIb, úroveň dôkazu C).

Diabetes

Pacienti s diabetes mellitus (DM) by mali mať prísnejšiu kontrolu krvného tlaku a lipidov (trieda IIa, úroveň dôkazu B). Hoci všetky hlavné triedy antihypertenzív sú vhodné na kontrolu TK, väčšina pacientov vyžaduje viac ako jeden liek. ACE inhibítory a antagonisty receptora angiotenzínu II sú najúčinnejšie pri spomalení progresie ochorenia obličiek a odporúčajú sa ako prvá voľba u diabetických pacientov (I. trieda, úroveň dôkazu A).

Na zníženie rizika mikrovaskulárnych (trieda I, úroveň dôkazu A) a prípadne makrovaskulárnych (trieda IIb, úroveň dôkazu B) komplikácií u pacientov s IS alebo TNMC a diabetom sa odporúča kontrola glykémie na úrovni blízkej normoglykemickej. Cieľový hemoglobín A 1c ≤ 7 % (trieda IIa, úroveň dôkazu B).

Pacienti s IS alebo TNMK so zvýšenou hladinou cholesterolu, sprievodným ochorením koronárnych artérií alebo príznakmi aterosklerotického pôvodu by mali byť liečení podľa odporúčaní Národného programu vzdelávania o cholesterolu III - NCEP III (I. trieda, úroveň dôkazu A). Odporúča sa im predpisovať statíny. Cieľové zníženie LDL cholesterolu u jedincov s koronárnou chorobou srdca alebo symptomatickou aterosklerotickou chorobou je menej ako 100 mg/dl, u pacientov s viacerými rizikovými faktormi menej ako 70 mg/dl (trieda I, úroveň dôkazu A).

U pacientov s IS alebo TNMC pravdepodobne aterosklerotického pôvodu, ale bez predchádzajúcich indikácií na použitie statínov (normálne hladiny cholesterolu, žiadne sprievodné koronárne ochorenie srdca alebo príznaky aterosklerózy), je rozumné predpísať statíny na zníženie rizika cievnych komplikácií (trieda IIa, úroveň dôkazov B).

Niacín alebo gemfibrozil sa môže podávať pacientom s IS alebo TMJ s nízkymi hladinami HDL cholesterolu (trieda IIb, úroveň dôkazu B).

Všetci zdravotnícki pracovníci by mali aktívne povzbudzovať fajčiacich pacientov s IS alebo TNMK, aby prestali fajčiť (I. trieda, úroveň dôkazu A). Odporúča sa vyhýbať sa tabakovému dymu v prostredí (trieda IIa, úroveň dôkazu C). Na pomoc pacientom prestať fajčiť (trieda IIa, úroveň dôkazu B) by sa malo využiť poradenstvo a užívanie nikotínu a liekov na odvykanie od fajčenia.

Konzumácia alkoholu

Zneužívatelia alkoholu by mali úplne zastaviť alebo znížiť konzumáciu alkoholu (trieda IIb, úroveň dôkazu C). Môže sa zvážiť pitie malého až stredného množstva alkoholu – nie viac ako dva nápoje denne pre mužov a jeden nápoj pre netehotné ženy (trieda IIb, úroveň dôkazu C).

Obezita

U všetkých pacientov s IS a TNMC, ktorí majú nadváhu, treba zvážiť zníženie hmotnosti, aby sa udržal index telesnej hmotnosti medzi 18,5 a 24,9 kg/m 2 (trieda IIb, úroveň dôkazu C). Lekári by mali pacientom odporučiť, aby si udržali hmotnosť prostredníctvom primeranej rovnováhy kalórií, fyzickej aktivity a poradenstva v oblasti správania.

Fyzická aktivita

U pacientov s IS alebo TNMK, ktorí môžu byť zapojení do fyzickej aktivity, aby sa znížil vplyv rizikových faktorov a komorbidít, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť recidívy cievnej mozgovej príhody, treba zvážiť vykonávanie miernej intenzity cvičenia po dobu najmenej 30 minút na väčšine dní (trieda IIb, úroveň dôkazu C). Pre pacientov s postihnutím cievnej mozgovej príhody sa odporúča terapeutický režim cvičenia pod dohľadom.

Intervenčné prístupy k pacientom s aterosklerózou veľkých tepien

Extrakraniálna lézia krčnej tepny

Chirurgická karotická endarterektómia (CE) sa odporúča u pacientov, ktorí podstúpili TNMC alebo IS pred menej ako 6 mesiacmi so závažnou (70 – 90 %) stenózou ipsilaterálnej krčnej tepny. Peroperačná morbidita a mortalita pri TE je nižšia ako 6 % (I. trieda, úroveň dôkazu A). U pacientov s nedávnou TNMV alebo IS a stredne závažnou (50 – 69 %) stenózou ipsilaterálnej karotickej artérie sa CE môže odporučiť na základe faktorov špecifických pre pacienta, ako je vek, pohlavie, prítomnosť komorbidít a závažnosť počiatočných symptómov (trieda I, úroveň dôkazu A). Pri stenóze karotickej artérie menšej ako 50 % neexistuje žiadna indikácia pre CE.

U pacientov s TNMC alebo IS, ktorí majú nárok na CE, sa odporúča vykonať CE počas 2 týždňov (trieda IIa, úroveň dôkazu B).

U pacientov so symptomatickou ťažkou stenózou (> 70 %), ktorí majú ťažký chirurgický prístup k miestu stenózy, u pacientov so zdravotným stavom, ktorý významne zvyšuje riziko chirurgického zákroku, alebo za iných špecifických okolností, ako je stenóza vyvolaná žiarením po CE, možno zvážiť balónikovú angioplastiku a karotický stenting (ALS), ktoré sú rovnako účinné ako CE (trieda IIb, úroveň dôkazu B). ALS je opodstatnená, ak ju vykonávajú chirurgovia so stanovenou periprocedurálnou morbiditou a mortalitou 4-6 %, t.j. podobnými tým, ktoré sa pozorovali v klinických štúdiách TE a ALS (trieda IIa, úroveň dôkazu B).

U pacientov so symptomatickou karotidovou oklúziou sa neodporúča rutinný extrakraniálno-intrakraniálny bypass (trieda III, úroveň dôkazu A).

Extrakraniálne vertebrobasilárne ochorenie

Endovaskulárna liečba pacientov s extrakraniálnou symptomatickou vertebrálnou stenózou sa môže zvážiť, keď symptómy pretrvávajú napriek liečbe antitrombotikami, statínmi a inou liečbou rizikových faktorov (trieda IIb, úroveň dôkazu C).

Intrakraniálna ateroskleróza

Prínos endovaskulárnej terapie (angioplastika a/alebo umiestnenie stentu) u pacientov s hemodynamicky významnou intrakraniálnou stenózou, ktorí zostávajú symptomatickí napriek liečbe (antitrombotiká, statíny a iné liečby rizikových faktorov), je nejasný a považuje sa za exploračný (stupeň IIb, úroveň dôkazu C).

Medikamentózna liečba pacientov s kardiogénnou embóliou

Fibrilácia predsiení

Pacientom s IS alebo TNMC s pretrvávajúcou alebo paroxyzmálnou fibriláciou predsiení (AF) sa odporúča antikoagulácia s upravenou dávkou warfarínu s cieľovým medzinárodným normalizovaným pomerom (INR) 2,5 (2,0–3,0) (I. trieda, úroveň dôkazu A).

U pacientov, ktorí nemôžu užívať perorálne antikoagulanciá, sa odporúča aspirín 325 mg/deň (trieda I, úroveň dôkazu A).

Akútny infarkt myokardu a trombóza ľavej komory

U pacientov s IS alebo TNMC spojeným s akútnym infarktom myokardu, u ktorých sa pomocou echokardiografie alebo iných metód identifikuje intramurálny trombus ľavej komory, je rozumné užívať perorálne antikoagulanciá od 3 mesiacov do 1 roka, aby sa INR udržalo na úrovni 2,0 až 3,0 (trieda IIa, úroveň dôkazu B). Počas antikoagulačnej liečby ochorenia koronárnych artérií sa má súbežne podávať aspirín v dávke 162 mg/deň (trieda IIa, úroveň dôkazu A).

Kardiomyopatia

U pacientov s IS alebo TNMK s dilatačnou kardiomyopatiou možno na prevenciu recidívy zvážiť liečbu warfarínom (INR 2,0-3,0) alebo protidoštičkovú liečbu (trieda IIb, úroveň dôkazu C).

Ochorenie chlopní srdca

Reumatické ochorenie mitrálnej chlopne. Pacienti s IS alebo TNMK a reumatickým ochorením mitrálnej chlopne bez ohľadu na prítomnosť AF sú indikovaní na dlhodobú liečbu warfarínom s cieľovým INR 2,5 (2,0 – 3,0) (trieda IIa, úroveň dôkazu C). K warfarínu sa nemajú bežne pridávať protidoštičkové látky, aby sa predišlo ďalšiemu riziku krvácania (trieda IIb, úroveň dôkazu C).

U pacientov s IS alebo TNMK a reumatickým ochorením mitrálnej chlopne, u ktorých sa počas užívania warfarínu vyskytla recidivujúca embólia, sa bez ohľadu na prítomnosť AF odporúča pridať aspirín – 81 mg/deň (trieda IIa, úroveň dôkazu C).

Prolaps mitrálnej chlopne. Pacienti s IS alebo TNMC a prolapsom mitrálnej chlopne môžu mať prospech z protidoštičkovej liečby (trieda IIa, úroveň dôkazu C).

Kalcifikácia mitrálneho kruhu. U pacientov s IS alebo TNMC a mitrálnou prstencovou kalcifikáciou možno zvážiť protidoštičkovú liečbu alebo warfarín (trieda IIb, úroveň dôkazu C).

Ochorenie aortálnej chlopne. U pacientov s IS alebo TNMC a ochorením aortálnej chlopne bez AF možno zvážiť protidoštičkovú liečbu (trieda IIb, úroveň dôkazu C).

Protetické srdcové chlopne. Pre pacientov s modernými mechanickými protetickými srdcovými chlopňami, ktorí mali IS alebo TNMC, sa odporúča perorálna antikoagulačná liečba s cieľom INR 3,0 (2,5 – 3,5) (trieda I, úroveň dôkazu B).

U pacientov s mechanickými protetickými srdcovými chlopňami, ktorí mali IS alebo systémovú embóliu, je napriek adekvátnej perorálnej antikoagulačnej liečbe vhodné pridať k perorálnym antikoagulanciám aspirín v dávke 75-100 mg/deň a udržiavať INR na cieľovej úrovni 3,0 (2,5-3,5) (trieda I, úroveň dôkazu B).

U pacientov s IS alebo TNMK s bioprotetickými srdcovými chlopňami a bez iných zdrojov tromboembólie možno zvážiť antikoagulačnú liečbu warfarínom (INR 2,0-3,0) (trieda IIb, úroveň dôkazu C).

Antitrombotická liečba nekardioembolickej cievnej mozgovej príhody alebo TNMK (ateroskleróza, lakunárne alebo kryptogénne infarkty)

U pacientov s nekardioembolickým IS alebo TNMK sa na zníženie rizika recidívy cievnej mozgovej príhody a iných KV príhod (I. trieda, úroveň dôkazu A) odporúčajú skôr protidoštičkové lieky ako perorálne antikoagulanciá. Prijateľné možnosti počiatočnej liečby sú aspirín (50 až 325 mg/deň), dlhodobo pôsobiaca kombinácia aspirínu a dipyridamolu, a klopidogrel (trieda IIa, úroveň dôkazu A).

V porovnaní so samotným aspirínom je kombinácia aspirínu s dlhodobo pôsobiacim dipyridamolom a klopidogrelom bezpečná. Kombinácia aspirínu s dlhodobo pôsobiacim dipyridamolom bola navrhnutá namiesto samotného aspirínu na základe dôkazov z porovnávacích klinických štúdií (trieda IIa, úroveň dôkazu A) a namiesto samotného aspirínu sa môže zvážiť aj klopidogrel ( Trieda IIb, úroveň dôkazu B). V súčasnosti dostupné údaje nie sú dostatočné na vytvorenie odporúčaní založených na dôkazoch na výber medzi inými protidoštičkovými látkami okrem aspirínu. Výber protidoštičkového lieku by mal byť individuálny na základe profilu rizikových faktorov pacienta, znášanlivosti a iných klinických charakteristík.

Pridanie aspirínu ku klopidogrelu zvyšuje riziko krvácania a neodporúča sa na rutinné použitie pri IS alebo TNMC (trieda III, úroveň dôkazu A).

U pacientov alergických na aspirín je rozumné predpísať klopidogrel (trieda IIa, úroveň dôkazu B).

Neexistujú dôkazy o tom, že zvýšenie dávky aspirínu u pacientov, ktorí mali IS počas jeho užívania, je ďalším prínosom. Hoci pacientom bez kardioembólie sú často ponúkané alternatívne protidoštičkové lieky, žiadne z nich, samotné alebo v kombinácii, sa neskúmalo u pacientov, u ktorých sa vyvinula komplikácia pri užívaní aspirínu.

Liečba cievnej mozgovej príhody u pacientov s inými špecifickými stavmi

Disekcia tepien

Pre pacientov s IS a extrakraniálnou arteriálnou disekciou je primeraný warfarín počas 3 – 6 mesiacov alebo protidoštičkové látky (trieda IIa, úroveň dôkazu B). Väčšina pacientov s cievnou mozgovou príhodou alebo TNMK vyžaduje dlhodobú protidoštičkovú liečbu – viac ako 3-6 mesiacov. U pacientov s rekurentnými ischemickými príhodami (trieda IIb, úroveň dôkazu C) možno zvážiť antikoagulačnú liečbu trvajúcu viac ako 3–6 mesiacov.

U pacientov s dobre potvrdenými rekurentnými ischemickými príhodami napriek adekvátnej antitrombotickej liečbe možno zvážiť endovaskulárnu liečbu (stentovanie) (trieda IIb, úroveň dôkazu C). U pacientov, ktorí nie sú kandidátmi na endovaskulárnu terapiu alebo v nej zlyhávajú, možno zvážiť operáciu (trieda IIb, úroveň dôkazu C).

Otvorené foramen ovale

U pacientov s IS alebo TNMC a otvorom foramen ovale je vhodná protidoštičková liečba na prevenciu recidívy (trieda IIa, úroveň dôkazu B). U vysokorizikových pacientov, ktorí majú iné indikácie na perorálne antikoagulanciá, ako je hyperkoagulabilita alebo dôkaz venóznej trombózy, možno zvážiť warfarín (trieda IIa, úroveň dôkazu C).

Údaje o potrebe uzavretia foramen ovale u pacientov s prvou cievnou mozgovou príhodou sú nedostatočné. O jeho uzavretí možno uvažovať u pacientov, ktorí majú opakovanú kryptogénnu mozgovú príhodu napriek optimálnej liečbe (trieda IIb, úroveň dôkazu C).

Hyperhomocysteinémia

U pacientov s IS alebo TNMK a hyperhomocysteinémiou (hladiny > 10 µmol/l) je vhodné denne užívať štandardné multivitamínové prípravky s primeraným obsahom vitamínov B 6 (1,7 mg/deň), B 12 (2,4 µg/deň) a folátu (400 µg/deň) (trieda IIa, úroveň dôkazu B). Nebolo však dokázané, že zníženie hladín homocysteínu znižuje recidívu mŕtvice.

Hyperkoagulačné stavy

dedičná trombofília. Pacienti s IS alebo TNMK a zistenou dedičnou trombofíliou by mali byť vyšetrení na hlbokú žilovú trombózu, ktorá je indikáciou na krátkodobú alebo dlhodobú antikoagulačnú liečbu v závislosti od klinických a hematologických parametrov (I. trieda, úroveň dôkazu A). Pravdepodobnosť alternatívnych mechanizmov mŕtvice by sa mala tiež dôkladne posúdiť. Pri absencii venóznej trombózy je rozumné dlhodobé užívanie antikoagulancií alebo antiagregačnej liečby (trieda IIa, úroveň dôkazu C). U pacientov s anamnézou rekurentných trombotických príhod možno zvážiť dlhodobú antikoagulačnú liečbu (trieda IIb, úroveň dôkazu C).

Antifosfolipidové protilátky. Pacienti s kryptogénnym IS alebo TNMK a antifosfolipidovými protilátkami sú indikovaní na protidoštičkovú liečbu (trieda IIa, úroveň dôkazu B).

Pacienti s IS alebo TNMK, ktorí spĺňajú kritériá pre antifosfolipidový syndróm s okluzívnym ochorením žíl alebo artérií viacerých orgánov, potratom a žilou (mramorová koža), sú vhodní na perorálnu antikoagulačnú liečbu s cieľom INR 2,0 až 3,0 (trieda IIa, dôkaz úrovne B ).

kosáčiková anémia

Pre pacientov s kosáčikovitou anémiou a IS alebo TNMK platia vyššie uvedené všeobecné liečebné odporúčania v kombinácii s kontrolou rizikových faktorov a použitím protidoštičkových látok (trieda IIa, úroveň dôkazu B). U týchto pacientov možno zvážiť aj doplnkovú liečbu vrátane pravidelných krvných transfúzií na zníženie hladín hemoglobínu S na< 30-50 % от общего уровня гемоглобина, гидроксимочевину или хирургическое шунтирование при наличии тяжелой окклюзивной болезни (класс IIb, уровень доказательности C).

Trombóza dutín mozgu

U pacientov s trombózou cerebrálneho sínusu, dokonca aj v prítomnosti hemoragického infarktu, sa odporúča predpísať nefrakcionovaný alebo nízkomolekulárny heparín (trieda IIa, úroveň dôkazu B). Antikoagulačná liečba sa má vykonávať 3-6 mesiacov, po ktorej nasleduje prechod na protidoštičkovú liečbu (trieda IIa, úroveň dôkazu C).

mŕtvica u žien

Tehotenstvo

U tehotných žien s IS alebo TNMK a vysokými rizikovými faktormi pre tromboembolické príhody, ako je koagulopatia alebo mechanické srdcové chlopne, možno zvážiť nasledujúce možnosti:

• používanie nefrakcionovaného heparínu v upravených dávkach počas tehotenstva - napríklad subkutánne každých 12 hodín pod kontrolou čiastočného tromboplastínového času;
• používanie heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou v upravených dávkach počas tehotenstva pod kontrolou faktora Xa;
• užívanie nefrakcionovaného alebo LMWH do 13 týždňov, po ktorom nasleduje warfarín do polovice tretieho trimestra a potom sa až do pôrodu prejde späť na nefrakcionovaný alebo LMWH (trieda IIb, úroveň dôkazu C).

U gravidných žien s menším počtom rizikových faktorov možno zvážiť začatie liečby nefrakcionovaným alebo nízkomolekulárnym heparínom v prvom trimestri, po ktorom bude nasledovať nízka dávka aspirínu až do konca tehotenstva (trieda IIb, úroveň dôkazu C).

Hormonálna terapia u žien po menopauze

Hormonálna substitučná liečba sa neodporúča ženám po menopauze s IS alebo TNMK (trieda III, úroveň dôkazu A).

Použitie antikoagulancií po cerebrálnom krvácaní

Pacienti s intrakraniálnym a subarachnoidálnym krvácaním alebo subdurálnym hematómom by mali v akútnom období aspoň na 1-2 týždne po krvácaní vysadiť všetky antikoagulanciá a antiagreganciá a predpísať potrebné lieky na elimináciu antikoagulačného účinku – napríklad vitamín K, čerstvo zmrazenú plazmu ( trieda III, úroveň dôkazu IN).

U pacientov, ktorí potrebujú hypokoaguláciu krátko po cerebrálnom krvácaní, môže byť intravenózny heparín bezpečnejší ako perorálne antikoagulanciá. Užívanie perorálnych antikoagulancií možno obnoviť po 3-4 týždňoch za prísneho monitorovania a udržiavania INR na spodnej hranici terapeutickej hladiny (trieda IIb, úroveň dôkazu C).

Špeciálne okolnosti: Antikoagulačná liečba sa nemá znovu začať po subarachnoidálnom krvácaní, kým akútne účinky prasknutej aneuryzmy úplne nevymiznú (trieda III, úroveň dôkazu C). U pacientov s intrakraniálnym lobárnym krvácaním alebo mikrohemoragiami a podozrením na cerebrálnu amyloidnú angiopatiu na zobrazovaní magnetickou rezonanciou môže byť riziko opakovaného intrakraniálneho krvácania vyššie, ak sa antikoagulačná liečba znovu začne (trieda IIb, úroveň dôkazu C). U pacientov s hemoragickým infarktom je možnosť pokračovania antikoagulačnej liečby určená charakteristikou klinického priebehu a indikáciami na použitie antikoagulancií (trieda IIb, úroveň dôkazu C).

"SCHVÁLIŤ"

Prvý námestník ministra

ruská zdravotná starostlivosť

federácie

A.I. VYALKOV

26. decembra 2000 č. 2510/14162-34

"SÚHLASÍM"

Vedúci oddelenia

organizácie lekárskej starostlivosti

populácie a prevencie

neprenosné choroby

A.A. Karpejev

18. december 2000

„ZÁSADY DIAGNOSTIKY A LIEČBY AKÚTNYCH PORÚCH

CEREBRÁLNY OBEH"

Smernice pripravila skupina vysokokvalifikovaných odborníkov – neurológov a neuroresuscitátorov našej krajiny, ktorí sa problematike akútnych cievnych mozgových príhod venujú dlhé roky. Organizačné otázky týkajúce sa diagnostických a terapeutických opatrení v prednemocničnom a nemocničnom štádiu sú jasne stanovené. Uvádzajú sa indikácie na hospitalizáciu pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti, jednotkách intenzívnej starostlivosti, angioneurologických oddeleniach. Je opísaný algoritmus diagnostických opatrení potrebných na adekvátnu liečbu krvácania a mozgových infarktov, vrátane neurochirurgických metód liečby. Osobitný dôraz sa kladie na cielenú diagnostiku a liečbu rôznych podtypov ischemickej cievnej mozgovej príhody. Veľká pozornosť sa venuje liečbe ťažkých foriem cievnej mozgovej príhody vrátane jej komplikácií, ako je edém mozgu a akútny obštrukčný hydrocefalus. Špeciálne časti sú venované rehabilitácii pacientov s akútnymi poruchami cerebrálnej cirkulácie a opatreniam sekundárnej prevencie rôznych typov cievnej mozgovej príhody. Uvádza sa klasifikácia akútnych cievnych mozgových príhod podľa revízie ICD X, hlavné lieky používané v liečbe cievnej mozgovej príhody.

Usmernenia sú napísané jasným a zrozumiteľným jazykom pre lekárov na základe stanovísk medicíny založenej na dôkazoch. Text je dobre štruktúrovaný. Tento dokument možno odporučiť na tlač bez vykonania akýchkoľvek zmien alebo doplnkov.

a neurochirurgia

Petrohradský štát

lekárska univerzita pomenovaná po akad. I. P. Pavlova

Člen korporácie RAMS, profesor

A.A. SKOROMETS

„ZÁSADY DIAGNOSTIKY A LIEČBY PACIENTOV S AKÚ

PORUCHY CEREBRÁLNEHO OBRUHU"

Odporúčania „Princípy diagnostiky a liečby pacientov s akútnou cievnou mozgovou príhodou“ zostavili pracovníci Výskumného ústavu neurológie Ruskej akadémie lekárskych vied – poprední odborníci na problémy urgentnej angioneurológie.

Odporúčania obsahujú komplexné informácie o diagnostike a manažmente pacientov s cievnou mozgovou príhodou vo všetkých štádiách liečby a zohľadňujú aj hlavné oblasti sekundárnej prevencie. Autormi použitý prístup k prezentácii materiálu, zohľadňujúci patogenetické znaky rôznych foriem a podtypov cievnej mozgovej príhody, umožnil vyvinúť optimálnu taktiku liečebného a diagnostického procesu, ktorá spĺňa medzinárodné štandardy.

Odporúčania zároveň uvádzajú hlavné kritériá na určenie patogenetických subtypov ischemických cievnych mozgových príhod, ktorých včasná diagnostika je nevyhnutnou podmienkou nielen adekvátnej terapie, ale aj základom úspešnej prevencie recidívy cievnej mozgovej príhody.

„Princípy diagnostiky a liečby pacientov s akútnymi poruchami cerebrálnej cirkulácie“ by mali byť publikované vo forme metodických odporúčaní pre následnú okamžitú širokú distribúciu medzi neurológov a lekárov terapeutických odborov, ktorí dohliadajú na pacientov s cievnou mozgovou príhodou.

Prednosta Neurologického oddelenia

Vzdelávacie – vedecké medicínske centrum

Kancelária prezidenta Ruskej federácie

doktor lekárskych vied, profesor

V.I.SHMYREV

Smernice pripravil Výskumný ústav neurológie Ruskej akadémie lekárskych vied (akademik RAMS profesor N.V. Vereščagin, profesori Z.A. Suslina, M.A. Piradov, kandidát lekárskych vied L.A. Geraskina), člen korešpondent Ruskej akadémie lekárskych vied profesor N.N. .Yakhno, kandidát lekárskych vied V.A. Valenkova, za účasti katedier Ruskej štátnej lekárskej univerzity (profesori V.I. Skvorcovová, A.I. Fedin), Moskovskej štátnej lekárskej a zubnej univerzity Ministerstva zdravotníctva Ruska (profesor I.D. Stulin) , Moskovský výskumný ústav urgentnej medicíny pomenovaný po N.V. Sklifosovskom (profesor V.V. Krylov).

Recenzenti: člen korešpondent Ruskej akadémie lekárskych vied profesor A.A. Skoromets -

Prednosta Kliniky neurológie a neurochirurgie

Petrohradský štát

Lekárska univerzita I.P. Pavlova;

Doktor lekárskych vied profesor V.I. Shmyrev -

Prednosta Neurologického, pedagogického a vedeckého oddelenia

Zdravotné stredisko Kancelárie prezidenta

RF.

Akútne cerebrovaskulárne príhody (AKC) sú najdôležitejším medicínskym a spoločenským problémom. Incidencia cievnej mozgovej príhody je 2,5 - 3 prípady na 1000 obyvateľov za rok, úmrtnosť - 1 prípad na 1000 obyvateľov za rok. Úmrtnosť v akútnom období mŕtvice v Rusku dosahuje 35%, pričom do konca prvého roka po mŕtvici sa zvyšuje o 12-15%. Postihnutie po mozgovej príhode je na prvom mieste medzi všetkými príčinami invalidity a je 3,2 na 10 000 obyvateľov. 20 % ľudí, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu, sa vracia do práce, zatiaľ čo jedna tretina ľudí s mozgovou príhodou sú ľudia v produktívnom veku. V Rusku sa tak mŕtvica vyvinie ročne u 400 - 450 tisíc ľudí, z ktorých približne 200 tisíc zomrie. V krajine žije viac ako 1 milión ľudí, ktorí prekonali mozgovú príhodu, a 80 % z nich je zdravotne postihnutých.

Napriek tomu, že primárna prevencia zohráva rozhodujúcu úlohu pri znižovaní úmrtnosti a invalidity na cievnu mozgovú príhodu, významným efektom v tomto smere je optimalizácia systému starostlivosti o pacientov s cievnou mozgovou príhodou, zavedenie terapeutických a diagnostických štandardov pre týchto pacientov, vrátane rehabilitačné opatrenia a prevencia rekurentných mozgových príhod.

Európska regionálna kancelária Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) verí, že vytvorením moderného systému starostlivosti o pacientov s cievnou mozgovou príhodou sa zníži úmrtnosť počas prvého mesiaca ochorenia na úroveň 20 % a zabezpečí nezávislosť v bežnom živote 3 mesiace po nástupe ochorenia u najmenej 70 % prežívajúcich pacientov.

Vypracovanie a implementácia spoločných princípov manažmentu pacientov s akútnou cerebrovaskulárnou príhodou by mala pomôcť optimalizovať diagnostický prístup a výber terapeutických opatrení na zabezpečenie čo najlepšieho výsledku ochorenia.

I. KRITÉRIÁ DIAGNOSTIKY PRE URČITÉ CVA

Mŕtvica zahŕňa akútne poruchy cerebrálnej cirkulácie, charakterizované náhlym (v priebehu niekoľkých minút, menej často - hodín) objavením sa fokálnych neurologických symptómov (motorické, rečové, senzorické, koordinačné, zrakové a iné poruchy) a/alebo cerebrálne poruchy (zmeny vedomia , bolesti hlavy, vracanie a pod.), ktoré pretrvávajú dlhšie ako 24 hodín alebo vedú v kratšom čase k úmrtiu pacienta na príčinu cerebrovaskulárneho pôvodu.

Mŕtvica sa delí na hemoragickú a ischemickú (mozgový infarkt). Rozlišuje sa malá mŕtvica, pri ktorej sa narušené funkcie úplne obnovia počas prvých 3 týždňov choroby. Takéto relatívne mierne prípady sa však vyskytujú iba u 10-15% pacientov s mŕtvicou.

Prechodné cerebrovaskulárne príhody (TIMC) sú charakterizované náhlym nástupom fokálnych neurologických symptómov, ktoré sa vyvinú u pacienta s cievnym ochorením (arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca, reumatizmus atď.) a trvajú niekoľko minút, menej často hodín, ale nie dlhšie ako jeden deň a končí sa úplnou obnovou narušených funkcií. Prechodné neurologické poruchy s fokálnymi príznakmi, ktoré sa vyvinuli v dôsledku krátkodobej lokálnej ischémie mozgu, sa označujú aj ako prechodné ischemické ataky (TIA). Osobitnou formou PNMK je akútna hypertenzná encefalopatia. Častejšie sa akútna hypertenzná encefalopatia vyvíja u pacientov s malígnou arteriálnou hypertenziou a klinicky sa prejavuje silnou bolesťou hlavy, nevoľnosťou, vracaním, poruchou vedomia, konvulzívnym syndrómom, v niektorých prípadoch sprevádzaným fokálnymi neurologickými príznakmi.

Výskyt TIA alebo malej cievnej mozgovej príhody naznačuje vysoké riziko recidivujúcej a spravidla závažnejšej cievnej mozgovej príhody (keďže patogenetické mechanizmy týchto stavov sú do značnej miery podobné) a vyžaduje prevenciu opakovanej cievnej mozgovej príhody.

II. FÁZOVÝ MANAŽMENT PACIENTOV S CVA

Základné princípy organizácie lekárskej starostlivosti o cievnu mozgovú príhodu.

I. Diagnóza cievnej mozgovej príhody v prednemocničnom štádiu.

II. Čo najskoršia hospitalizácia všetkých pacientov s cievnou mozgovou príhodou.

III. Diagnóza povahy mŕtvice.

IV. Objasnenie patogenetického podtypu mŕtvice.

V. Voľba optimálnej taktiky liečby.

VI. Rehabilitácia a aktivity pre sekundárnu prevenciu cievnej mozgovej príhody.

III. AKTIVITY NA PREDNEMOCNIČNOM ŠTÁDIU

Hlavné ciele:

1. Diagnóza cievnej mozgovej príhody.

2. Vykonávanie komplexu naliehavých terapeutických opatrení.

3. Realizácia urgentnej hospitalizácie pacienta.

Pomoc poskytujú lineárne alebo špecializované tímy neurologickej ambulancie.

1. CVA je diagnostikovaná náhlym objavením sa fokálnych a/alebo mozgových neurologických symptómov u pacienta s celkovým vaskulárnym ochorením a bez iných príčin (trauma, infekcia atď.)

2. Naliehavé terapeutické opatrenia sú determinované potrebou zabezpečiť dostatočnú ventiláciu pľúc a oxygenáciu, udržať stabilitu systémovej hemodynamiky a zmierniť kŕčový syndróm.

Hodnotenie: počet a rytmus dýchacích pohybov, stav viditeľných hlienových a nechtových lôžok, účasť na akte dýchania pomocných svalov, opuch krčných žíl.

Opatrenia: v prípade potreby - prečistenie horných dýchacích ciest, zriadenie vzduchovodu, a ak je to indikované (tachypnoe 35-40 za 1 minútu, zvyšujúca sa cyanóza, arteriálna dystónia) - preloženie pacienta na umelú pľúcnu ventiláciu (ALV). Používajú sa ručné dýchacie prístroje (ADR-2, typ Ambu), prístroje s automatickým pohonom.

2.2. Udržiavanie optimálnej úrovne systémového arteriálneho tlaku.

Núdzovému parenterálnemu podávaniu antihypertenzív sa treba vyhnúť, ak systolický TK nepresahuje 200 mm Hg, diastolický TK nepresahuje 120 mm Hg a vypočítaný priemerný TK nepresahuje 130 mm Hg. (priemerný TK = (systolický TK - diastolický TK) : 3 + diastolický TK). Zníženie krvného tlaku by nemalo byť viac ako 15-20% pôvodných hodnôt. Výhodné je užívanie liekov, ktoré neovplyvňujú autoreguláciu mozgových ciev - alfa - beta - blokátory, beta - blokátory, inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE).

Pri arteriálnej hypotenzii sa odporúča užívanie liekov, ktoré majú vazopresorický účinok (alfa-agonisty), liekov zlepšujúcich kontraktilitu myokardu (srdcové glykozidy), látok nahrádzajúcich objem (dextrány, plazma, soľné roztoky).

2.3. Úľava od konvulzívneho syndrómu (antikonvulzíva - trankvilizéry, neuroleptiká; v prípade potreby - svalové relaxanciá, inhalačná anestézia).

3. Mŕtvica je zdravotná pohotovosť, takže všetci pacienti s mŕtvicou by mali byť hospitalizovaní.

Doba hospitalizácie by mala byť minimálna od začiatku rozvoja ložiskových neurologických symptómov, najlepšie do 3 hodín od začiatku ochorenia.

Kontraindikáciou hospitalizácie pacienta s cievnou mozgovou príhodou je len agonický stav.

IV. AKCIE NA ŠTÚDIU NEMOCNICE

IV.1. Organizačné akcie

Hospitalizácia pacientov s cievnou mozgovou príhodou sa vykonáva v multidisciplinárnej nemocnici, ktorá má potrebné röntgenologické (vrátane počítačovej tomografie (CT), magnetickej rezonancie (MRI), angiografie) a ultrazvukového zariadenia, ako aj:

a) oddelenie pre pacientov s poruchami prekrvenia mozgu s jednotkou intenzívnej starostlivosti;

b) jednotka neurointenzívnej starostlivosti alebo jednotka intenzívnej starostlivosti so špeciálne pridelenými lôžkami a vyškoleným personálom na liečbu pacientov s cievnou mozgovou príhodou;

c) neurochirurgické oddelenie.

Pacienti, ktorí majú:

Zmenená úroveň bdelosti (od mierneho stuporu po kómu);

Poruchy dýchania a prehĺtania;

Závažné porušenie homeostázy;

Dekompenzácia srdcových, obličkových, pečeňových, endokrinných a iných funkcií na pozadí mŕtvice.

Na oddelení pre pacientov s poruchami cerebrálnej cirkulácie sú hospitalizovaní pacienti s cievnou mozgovou príhodou, ktorí nevyžadujú neodkladnú resuscitáciu a neurochirurgickú starostlivosť. Súčasne sú pacienti prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti:

S nestabilnými (progresívnymi) neurologickými príznakmi ("mŕtvica vo vývoji");

S výrazným neurologickým deficitom vyžadujúcim intenzívnu individuálnu starostlivosť;

S ďalšími somatickými poruchami.

IV.2. Diagnostické opatrenia

IV.2.1. ETAPA NEMOCNIČNEJ DIAGNOSTIKY

Cieľom je potvrdiť diagnózu cievnej mozgovej príhody a určiť jej charakter (ischemická, hemoragická).

Požiadavky:

1. Pomoc pacientom s cievnou mozgovou príhodou poskytuje neurológ, resuscitátor, terapeut a neurochirurg.

2. Pacienti s cievnou mozgovou príhodou by mali mať právo na prednostné inštrumentálne a laboratórne vyšetrenie, aby bol diagnostický proces čo najkompletnejší a najrýchlejší (do hodiny od momentu hospitalizácie).

3. U pacientov s TIA sa diagnostické vyšetrenia vykonávajú aj v nemocnici a v rovnakom objeme ako u pacientov s cievnou mozgovou príhodou.

U všetkých pacientov s predpokladanou diagnózou cievnej mozgovej príhody je preukázaná počítačová tomografia (CT) hlavy, ktorá vo väčšine prípadov umožňuje odlíšiť hemoragickú cievnu mozgovú príhodu od ischemickej cievnej mozgovej príhody a vylúčiť iné ochorenia (nádory, zápalové ochorenia, poranenia CNS). Magnetická rezonancia (MRI) hlavy je citlivejšou metódou na diagnostiku mozgového infarktu v počiatočnom štádiu. Je však horšia ako CT v detekcii akútnych krvácaní, preto je menej vhodná na urgentnú diagnostiku.

V prípade, že nie je k dispozícii CT alebo MRI, je povinná echoencefaloskopia (M-ECHO), ak neexistujú kontraindikácie - lumbálna punkcia a vyšetrenie CSF.

Lumbálna punkcia je kontraindikovaná pri zápalových zmenách v driekovej oblasti a pri podozrení na intrakraniálny objemový proces (riziko porúch dislokácie).

HLAVNÉ DIAGNOSTICKÉ OPATRENIA PRE PACIENTOV S CVA

(bez ohľadu na povahu mŕtvice)

1. Klinický krvný test s počtom krvných doštičiek, hematokrit.

2. Krvná skupina, Rh faktor.

3. Krvný test na HIV.

4. Krvný test na HBs antigén.

5. Wassermanova reakcia.

6. Biochemický krvný test: cukor, močovina, kreatinín, bilirubín, ACT, ALT, cholesterol, triglyceridy, lipoproteíny s vysokou a nízkou hustotou.

7. Elektrolyty (draslík, sodík), osmolalita plazmy.

8. Plynné zloženie krvi, acidobázická rovnováha.

9. Skríning - štúdium hemostatického systému: fibrinogén, fibrinolytická aktivita (lýza euglobulínu), trombínový čas, aktivovaný parciálny trombínový čas (APTT), protrombínový test s výpočtom medzinárodného normalizovaného pomeru (MHO), čas zrážania krvi, čas krvácania, D - dimér, agregovateľnosť krvných doštičiek (indukovaná adrenalínom, ADP, kolagénom), viskozita krvi.

10. Klinická analýza moču.

11. EKG.

12. RTG hrudníka.

13. RTG lebky.

14. Konzultácia s terapeutom.

15. Konzultácia s oftalmológom.

Ďalšie diagnostické opatrenia (podľa indikácií)

1. Glykemický profil.

2. Glukosurický profil.

3. Konzultácia s endokrinológom.

4. EEG (v prítomnosti konvulzívneho syndrómu).

5. Štúdium markerov intravaskulárnej aktivácie hemostatického systému: fragmenty protrombínu I+II, komplex trombín-antitrombín (TAT) a systém proteín C, fibrín-peptid A, rozpustné komplexy fibrín-monomér, D-dimér, plazmín-antiplazmín komplex (PAP).

6. Hodnotenie intravaskulárnej agregácie krvných doštičiek: doštičkový faktor 4, tromboxán B2, beta trombomodulín.

Výsledok: overenie diagnózy cievnej mozgovej príhody a charakteru cievnej mozgovej príhody (ischemická, hemoragická).

IV.2.2. ETAPA „HĽBKOVEJ“ NEMOCNIČNEJ DIAGNOSTIKY je priamym pokračovaním predchádzajúcej etapy.

ÚČEL: objasnenie patogenetického podtypu mŕtvice:

A. Ischemická cievna mozgová príhoda:

Aterotrombotické (zahŕňa mŕtvicu v dôsledku arterio - arteriálnej embólie);

kardioembolické;

hemodynamické;

Lacunárny;

Mŕtvica podľa typu hemorheologickej mikrooklúzie.

B. Hemoragická mŕtvica:

Netraumatické subarachnoidálne krvácanie (hypertenzíva, ruptúra ​​aneuryzmy);

Parenchymálne krvácanie;

Krvácanie v cerebellum;

Subarachnoidálny - parenchymálny;

Komorové krvácanie;

Parnchýmovo-komorové.

A. ISCHEMICKÁ MZDA.

Povinné vyšetrenia (vykonané do hodiny od momentu hospitalizácie):

1. Ultrazvukové vyšetrenie extra- a intrakraniálnych ciev vrátane duplexného skenovania.

2. Núdzová angiografia mozgu - vykonáva sa len v prípadoch, keď je potrebné rozhodnúť o liekovej trombolýze.

3. Echokardiografia.

Dodatočné štúdie (vykonané počas prvých 1 - 3 dní):

1. Plánovaná angiografia mozgu:

Vykonáva sa na objasnenie príčiny ischemickej cievnej mozgovej príhody,

Rozsah štúdie zahŕňa angiografiu vetiev oblúka aorty, hlavných tepien hlavy, intrakraniálnych ciev.

2. Holterovo monitorovanie EKG.

3. Denné sledovanie krvného tlaku.

Špeciálne štúdie sa vykonávajú, ak existujú náznaky počas akútneho obdobia ochorenia, ich typy a objem určuje rada za účasti príslušných odborníkov - hematológ, kardiológ - reumatológ atď.

Výsledok: objasnenie vedúceho mechanizmu rozvoja cievnej mozgovej príhody a patogenetického podtypu ischemickej cievnej mozgovej príhody, výber taktiky manažmentu pacienta vrátane rozhodnutia o potrebe chirurgickej korekcie.

B. HEMORAGICKÁ MÔDZICA.

Účel: objasnenie patogenetického základu krvácania (hypertenzívne, v dôsledku prasknutia aneuryzmy alebo arteriovenóznej malformácie)

Diagnostické opatrenia:

1. Angiografia mozgu:

1.1 Indikácie:

Subarachnoidálne krvácanie;

Atypická lokalizácia intracerebrálneho hematómu (podľa CT, MRI);

Komorové krvácanie.

1.2 Rozsah štúdie: bilaterálna angiografia karotíd a stavcov.

2. Transkraniálna dopplerografia - identifikovať a posúdiť závažnosť kŕčov mozgových ciev, jeho dynamiku počas liečby.

Núdzová konzultácia s neurochirurgom je indikovaná:

1. Hemoragická mŕtvica:

a) supra- a subtentoriálny hematóm;

b) subarachnoidálne krvácanie.

2. Cerebelárny infarkt.

3. Prítomnosť akútneho obštrukčného hydrocefalu.

Plánovaná konzultácia s neurochirurgom a/alebo cievnym chirurgom je indikovaná pri ischemickej cievnej mozgovej príhode, IM pri hemodynamicky významnej stenóze, uzávere hlavných tepien hlavy, kľukatosti krčných tepien, stenóze/oklúzii cerebrálnej tepny.

Indikácie pre chirurgickú liečbu pacientov s mŕtvicou.

A. Hemoragická mŕtvica.

1. Intracerebrálne hemisférické krvácania s objemom nad 40 ml (podľa CT hlavy).

2. Krvácanie v mozočku.

3. Obštrukčný hydrocefalus.

B. Aneuryzmy, arterio - venózne malformácie, arterio - sínusové fistuly, sprevádzané rôznymi formami intrakraniálneho krvácania a / alebo cerebrálnej ischémie.

B. Ischemická cievna mozgová príhoda.

1. Mozočkový infarkt s ťažkým sekundárnym kmeňovým syndrómom, deformácia mozgového kmeňa (podľa CT/MRI hlavy), obštrukčný hydrocefalus.

IV.3. Liečba pacientov s rôznymi formami cievnej mozgovej príhody (pozri prílohu III)

Všeobecné princípy liečby pacientov s cievnou mozgovou príhodou zahŕňajú základnú terapiu (bez ohľadu na povahu cievnej mozgovej príhody) a diferencovanú terapiu s prihliadnutím na povahu a patogenetický podtyp cievnej mozgovej príhody.

IV.3.1. Aktivity základnej terapie mŕtvice

1. Opatrenia zamerané na normalizáciu funkcie vonkajšieho dýchania a oxygenácie (rehabilitácia dýchacích ciest, inštalácia vzduchovodu, tracheálna intubácia, v prípade potreby mechanická ventilácia).

2. Regulácia funkcie kardiovaskulárneho systému:

a) udržiavanie krvného tlaku o 10 % nad hodnoty, na ktoré je pacient adaptovaný (pri antihypertenzívnej liečbe sa uprednostňujú betablokátory, ACE inhibítory, blokátory kalciových kanálov, pri arteriálnej hypotenzii – látky s vazopresorickým účinkom (dopamín, alfa-adrenergné agonisty) a terapia nahrádzajúca objem (dextrány, čerstvo zmrazená plazma s jednou skupinou);

b) antiarytmická terapia srdcových arytmií;

c) s IHD (poinfarktová kardioskleróza, angina pectoris) - antianginózne lieky (nitráty);

d) lieky zlepšujúce pumpovaciu funkciu myokardu – srdcové glykozidy, antioxidanty, optimalizátory energetického metabolizmu tkanív.

3. Kontrola a regulácia homeostázy vrátane biochemických konštánt (cukor, močovina, kreatinín atď.), rovnováhy voda-soľ a acidobázickej rovnováhy.

4. Neuroprotekcia – komplex univerzálnych metód na ochranu mozgu pred štrukturálnym poškodením – začína už v prednemocničnom štádiu (môže mať niektoré znaky pri rôznych podtypoch cievnej mozgovej príhody).

5. Opatrenia zamerané na zníženie mozgového edému (majú vlastnosti v závislosti od povahy mŕtvice).

6. Opatrenia na prevenciu a liečbu somatických komplikácií: zápal pľúc, preležaniny, uroinfekcia, DIC, flebotrombóza a pľúcna embólia, kontraktúry a pod.

7. Symptomatická liečba, vrátane antikonvulzív, psychotropných (s psychomotorickou agitáciou), svalových relaxancií, analgetík atď.

IV.3.2. Všeobecné princípy patogenetickej liečby ischemickej cievnej mozgovej príhody

Moderná stratégia liečby pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou je založená na včasnej diagnostike patogenetického podtypu cievnej mozgovej príhody.

Medzi hlavné princípy patogenetickej liečby ischemickej cievnej mozgovej príhody patria:

1) obnovenie prietoku krvi v ischemickej zóne (recirkulácia, reperfúzia).

2) udržiavanie metabolizmu mozgového tkaniva a jeho ochrana pred štrukturálnym poškodením (neuroprotekcia).

Základné metódy recyklácie

1. Obnova a udržanie systémovej hemodynamiky.

2. Drogová trombolýza (rekombinantný tkanivový aktivátor plazminogénu, altepláza, urokináza).

3. Hemangiokorekcia - normalizácia reologických vlastností krvi a funkčnosti cievnej steny:

a) protidoštičkové látky, antikoagulanciá, vazoaktívne látky, angioprotektory;

b) mimotelové metódy (hemosorpcia, ultrahemofiltrácia, laserové ožarovanie krvi);

c) gravitačné metódy (cyt-, plazmaferéza).

4. Chirurgické metódy recirkulácie: extra-intrakraniálna mikroanastomóza, trombektómia, rekonštrukčné operácie na tepnách.

Základné metódy neuroprotekcie

1. Obnova a udržiavanie homeostázy.

2. Drogová ochrana mozgu.

3. Nemedikamentózne metódy: hyperbarická oxygenoterapia, hypotermia mozgu.

Antiedematózna liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody

1. Osmotické diuretiká (pod kontrolou osmolality plazmy).

2. Hyperventilácia.

3. Dodatočný protiedematózny účinok poskytuje použitie neuroprotektorov, udržiavanie homeostázy.

4. S rozvojom okluzívneho hydrocefalu pri cerebelárnom infarkte sa chirurgická liečba vykonáva podľa indikácií (dekompresia zadnej lebečnej jamy, komorová drenáž).

IV.3.2.1. Vlastnosti liečby rôznych patogenetických podtypov ischemickej cievnej mozgovej príhody

Pri verifikácii cievnej mozgovej príhody v dôsledku obštrukcie aferentnej artérie (aterotrombotickej, vrátane artério-arteriálnej embólie, kardioembolického infarktu) pri prijatí pacienta v prvých 3-6 hodinách od začiatku ochorenia a bez zmien na CT vyšetrení hlavy (hemoragické zmeny, masový efekt) so stabilným krvným tlakom nie vyšším ako 185/100 mm Hg. je možné uskutočniť liekovú trombolýzu: rekombinantný tkanivový aktivátor plazminogénu (rt-PA) v dávke 0,9-1,1 mg/kg hmotnosti pacienta, 10 % lieku sa podáva intravenózne ako bolus (pri intraarteriálnom katéter stojí - v/a), zvyšná dávka - v / v kvapkaní po dobu 60 minút). Potreba vysokošpecializovaného predbežného vyšetrenia potenciálneho príjemcu vrátane CT hlavy, angiografie a značné riziko hemoragických komplikácií trombolytickej terapie však v súčasnosti neumožňujú odporučiť túto liečebnú metódu pre široké použitie a nútia ju obmedziť. do špecializovaných angioneurologických centier.

1. KARDIOEMBOLICKÁ MZDA:

a) antikoagulanciá - priame pôsobenie v akútnom období s následným prechodom na dlhodobú udržiavaciu liečbu nepriamymi antikoagulanciami;

b) antiagreganciá;

c) neuroprotektory;

d) vazoaktívne lieky;

e) adekvátna liečba srdcovej patológie (antiarytmiká, antianginózne lieky, srdcové glykozidy atď.).

2. ATEROTROMBOTICKÁ mŕtvica:

a) protidoštičkové látky (trombocyty, erytrocyty);

b) pri progresívnom priebehu ochorenia (narastajúca trombóza) sú indikované priamo pôsobiace antikoagulanciá s prechodom na nepriame;

c) hemodilúcia (nízkomolekulárne dextrány, čerstvá mrazená plazma s jednou skupinou);

d) angioprotektory;

e) neuroprotektory.

3. HEMODYNAMICKÁ MZDA:

a) obnovenie a udržanie systémovej hemodynamiky:

Prípravky vazopresorického pôsobenia, ako aj - zlepšenie čerpacej funkcie myokardu;

Činidlá nahrádzajúce objem, najmä bioreologické prípravky (plazma), dextrány s nízkou molekulovou hmotnosťou;

S ischémiou myokardu - antianginózne lieky (nitráty);

S dysrytmiou - antiarytmiká, s poruchami vedenia (bradyarytmie) - implantácia kardiostimulátora (dočasné alebo trvalé);

b) antiagreganciá;

c) vazoaktívne lieky (berúc do úvahy stav systémovej hemodynamiky, krvný tlak, srdcový výdaj, prítomnosť dysrytmií);

d) neuroprotektory.

4. LACUNÁRNY MRKEV:

a) základom je optimalizácia krvného tlaku (ACE inhibítory, antagonisty receptora angiotenzínu II, betablokátory, blokátory kalciových kanálov);

b) antiagreganciá (trombocyty, erytrocyty);

c) vazoaktívne činidlá;

d) antioxidanty.

5. MZDA PODĽA TYPU HEMOROHEOLOGICKEJ MIKROOKLUZIE:

a) hemangiokorektory rôznych skupín (protidoštičkové látky, angioprotektory, vazoaktívne lieky, dextrány s nízkou molekulovou hmotnosťou);

b) s nedostatočnou účinnosťou, rozvoj DIC - použitie priamych antikoagulancií, a potom - a nepriame pôsobenie;

c) vazoaktívne liečivá;

d) antioxidanty.

6. AKÚTNA HYPERTENZNÁ ENCEFALOPATIA:

a) postupné znižovanie krvného tlaku o 10-15% počiatočnej hladiny (výhodne užívanie ľahko dávkovateľných ACE inhibítorov, alfa-beta-blokátorov, beta-blokátorov, užívanie vazodilatačných liekov je kontraindikované);

b) dehydratačná terapia (saluretiká, osmotické diuretiká);

c) hyperventilácia;

d) neuroprotektory;

e) angioprotektory;

f) hemangiokorektory (hlavne bioreologické prípravky - plazma, nízkomolekulárne dextrány);

g) symptomatická liečba (antikonvulzíva, antiemetiká, analgetiká atď.).

IV.3.3. Všeobecné princípy liečby hemoragickej mŕtvice

Základy základnej terapie hemoragickej mŕtvice majú určité vlastnosti.

1. Regulácia funkcie kardiovaskulárneho systému:

a) pri hypertenzných krvácaniach má patogenetický význam optimalizácia krvného tlaku;

b) v niektorých prípadoch pacienti potrebujú dlhodobú kontrolovanú arteriálnu hypotenziu. Liekom voľby pri tejto liečbe je nitroprusid sodný, ktorý sa podáva prostredníctvom infúznej pumpy s kontinuálnym monitorovaním krvného tlaku.

2. Opatrenia zamerané na zníženie edému mozgu:

a) použitie stabilizátorov membrán (dexazón 4-8 mg intramuskulárne 4-krát denne);

b) hyperventilácia;

c) použitie neuroprotektorov;

d) obnovenie a udržiavanie homeostázy;

e) chirurgické metódy - odstránenie hematómu, komorová drenáž, dekompresia.

3. Neuroprotekcia (pozri Ischemická cievna mozgová príhoda).

4. Opatrenia na prevenciu a liečbu somatických komplikácií: DIC - syndróm, flebotrombóza a pľúcna embólia (použitie hemangiokorektorov - protidoštičkových látok, antikoagulancií, nízkomolekulárnych dextránov). O ich vymenovaní by malo rozhodnúť konzílium za účasti terapeuta – hematológa.

Patogenetická liečba hemoragickej mŕtvice (konzervatívna)

1. Použitie angioprotektívnych činidiel, ktoré pomáhajú posilňovať cievnu stenu.

2. Pri subarachnoidálnom krvácaní a intracerebrálnych hematómoch s prienikom krvi do likvorového systému - prevencia cievneho spazmu (vazoselektívne blokátory kalciových kanálov - nimodipín do 25 mg/deň. IV kvapkanie alebo 0,3-0,6 každé 4 hodiny vo vnútri; vazoaktívne lieky ).

3. Na zlepšenie mikrocirkulácie a prevenciu sekundárnych ischemických lézií mozgového tkaniva sa v podmienkach kontinuálneho monitorovania krvného tlaku, parametrov systému hemostázy používajú nízkomolekulárne dextrány, protidoštičkové látky.

V. Rehabilitácia pacientov s cievnou mozgovou príhodou

V.1. Hlavné úlohy rehabilitácie.

1. Obnova (zlepšenie) narušených funkcií.

2. Mentálna a sociálna adaptácia.

3. Prevencia komplikácií po mozgovej príhode (spasticita, kontraktúry a pod.).

V.2. Indikácie a kontraindikácie pre rehabilitáciu.

Všetci pacienti s mŕtvicou vyžadujú rehabilitačné opatrenia.

Kontraindikácie aktívnej rehabilitácie sú:

1. ťažká somatická patológia v štádiu dekompenzácie;

2. duševné poruchy.

V.3. Základné princípy rehabilitácie.

Hlavné zásady rehabilitácie sú: skorý začiatok, trvanie a systematickosť, štádiá, náročnosť, aktívna účasť pacienta.

Trvanie rehabilitácie je určené načasovaním obnovy poškodených funkcií: maximálne zlepšenie motorických funkcií je zaznamenané v prvých 6 mesiacoch, zručnosti v domácnosti a schopnosť pracovať - ​​do 1 roka, funkcie reči - počas 2-3 rokov od moment mŕtvice.

V.4. Organizácia postupnej starostlivosti o pacientov s cievnou mozgovou príhodou.

1. Angioneurologické oddelenie multidisciplinárnej nemocnice.

2. Oddelenie včasnej rehabilitácie multidisciplinárnej nemocnice:

Pacienti sa premiestňujú spravidla 1 mesiac po nástupe cievnej mozgovej príhody,

Vykonáva sa úplný priebeh rehabilitačnej liečby,

Dĺžka trvania kurzu je 1 mesiac.

3. Ďalšia liečba sa určuje podľa závažnosti neurologického defektu:

A) v prípade motorických, rečových a iných porúch je pacient poslaný do rehabilitačného centra alebo rehabilitačného sanatória;

B) pri absencii závažných neurologických porúch je pacient poslaný do miestneho neurologického alebo kardiovaskulárneho sanatória;

B) Pacienti s ťažkým reziduálnym neurologickým postihnutím alebo s kontraindikáciami na aktívnu rehabilitáciu sú prepustení domov alebo preložení do špecializovanej ošetrovateľskej nemocnice.

4. Pacienti so strednou závažnosťou reziduálnych neurologických porúch pokračujú v rehabilitácii ambulantne (rehabilitačné oddelenia alebo ambulancie).

5. Opakované kurzy ústavnej rehabilitácie sú indikované pri pokračujúcej rekonvalescencii narušených funkcií a perspektíve uzdravenia.

VI. Prevencia opakovaných mozgových príhod

Riziko mŕtvice pri reverzibilných formách cerebrovaskulárnej patológie (TIA, malá mŕtvica) je vysoké a predstavuje najmenej 5 % ročne. Prevencia opakovanej mŕtvice by sa mala vykonávať s prihliadnutím na patogenetické mechanizmy ich vývoja.

Ak sa kardiogénna embólia ukáže ako príčina TIA alebo malej mozgovej príhody, okrem korekcie (lekárskej, chirurgickej) srdcovej patológie sú indikované nepriame antikoagulanciá alebo protidoštičkové látky. V prípade malého hlbokého (lakunárneho) infarktu patogeneticky spojeného s hypertenziou je hlavným smerom prevencie rekurentnej mozgovej príhody viesť adekvátnu antihypertenzívnu liečbu.

Je ťažšie zabrániť mŕtvici u pacientov s aterosklerotickými zmenami v krčných tepnách (aterotrombotická, hemodynamická mŕtvica, ako aj v dôsledku artério-arteriálnej embólie). Význam patológie krčnej tepny pre konkrétneho pacienta je určený individuálnymi charakteristikami štruktúry cievneho systému mozgu, závažnosťou a prevalenciou jeho poškodenia, ako aj štruktúrou aterosklerotických plátov.

V súčasnosti sa u pacientov s TIA a malou cievnou mozgovou príhodou v patológii karotických tepien všeobecne uznávajú dva smery prevencie cievnej mozgovej príhody:

1. použitie protidoštičkových látok;

2. angiochirurgická operácia: eliminácia stenózy krčnej tepny, ak sú k nej kontraindikácie, možno vykonať kranio-cerebrálny bypass.

Predpisovanie protidoštičkových látok pacientom, ktorí mali TIA alebo menšiu mozgovú príhodu, znižuje riziko vzniku druhej cievnej mozgovej príhody o 20 – 25 %. V prípade výraznej stenózy krčnej tepny (viac ako 70 % priesvitu cievy) na strane postihnutej hemisféry mozgu je karotická endarterektómia ako prostriedok prevencie recidivujúcej cievnej mozgovej príhody oveľa účinnejšia ako použitie tzv. protidoštičkové látky. Predpokladom je operácia v špecializovanej ambulancii, pri ktorej miera komplikácií spojených s operáciou nepresahuje 3 – 5 %. Pri stenóze karotídy do 30 % sa uprednostňuje medikamentózna prevencia. Operácia môže byť nevyhnutná, ak sa komplikovaný stredne veľký plak stane zdrojom recidivujúcej mozgovej embólie.

Prevencia rekurentnej mŕtvice u pacientov s hemoragickou mŕtvicou je:

1. u pacientov s arteriálnou hypertenziou - pri vedení adekvátnej antihypertenznej liečby;

2. u pacientov s krvácaním v dôsledku prasknutia arteriálnej aneuryzmy alebo arteriovenóznej malformácie - pri angiochirurgickej operácii.

APPS

PRÍLOHA I. Klasifikácia cievnej mozgovej príhody podľa ICD-10

G45 PRECHODNÁ mozgová ischémia

ZÁCHVATY (ÚTOKY) A SÚVISIACE SYNDRÓMY

G45.0 Syndróm vertebrobasilárneho arteriálneho systému

G45.1 Syndróm krčnej tepny (hemisférický)

G45.2 Mnohopočetné a bilaterálne cerebrálne syndrómy

Tepny

G45.3 Prechodná slepota

G45.4 Prechodná globálna amnézia

G45.8 Iné prechodné cerebrálne ischemické ataky a

Pridružené syndrómy

G45.9 Prechodný cerebrálny ischemický záchvat

nešpecifikované

G46<*>SYNDRÓMY VÁSKULÁRNEHO MOZGU V CEREBROVASKULÁRNE

CHOROBY (I60 - I67+)

G46.0<*>Syndróm strednej cerebrálnej artérie (I66.0+)

G46.1<*>Syndróm prednej cerebrálnej artérie (I66.1+)

G46.2<*>Syndróm zadnej cerebrálnej artérie (I66.2+)

G46.3 Syndróm mozgovej príhody v mozgovom kmeni (I60-I67+)

syndróm:

Benedikta

Claude

Fauville

Miyara – Jublé

Wallenberg

Weber

G46.4<*>Syndróm cerebelárnej mŕtvice (I60 - I67+)

G46.5<*>Čistý motorický lakunárny syndróm (I60 - I67+)

G46.6<*>Čisto citlivý lakunárny syndróm (I60 - I67+)

G46.7<*>Iné lakunárne syndrómy (I60 - I67+)

G46.8<*>Iné cerebrovaskulárne syndrómy

Cerebrovaskulárne ochorenia (I60 - I67+)

CEREBROVASKULÁRNE OCHORENIA (I60-I69)

I60 Subarachnoidálne krvácanie

I60.0 Subarachnoidálne krvácanie z karotického sínusu a

Bifurkácie vnútornej krčnej tepny

I60.1 Subarachnoidálne krvácanie zo stredného mozgu

tepny

I60.2 Subarachnoidálne krvácanie z prednej časti

Spojovacia tepna

I60.3 Subarachnoidálne krvácanie zozadu

Spojovacia tepna

I60.4 Subarachnoidálne krvácanie z bazilárnej artérie

I60.5 Subarachnoidálne krvácanie z vertebrálnej artérie

I60.6 Subarachnoidálne krvácanie z iných

intrakraniálnych tepien

I60.7 Subarachnoidálne krvácanie z intrakraniálneho

Tepna, nešpecifikovaná

I60.8 Iné subarachnoidálne krvácanie

I60.9 Nešpecifikované subarachnoidálne krvácanie

I61 Intracerebrálne krvácanie

I61.0 Intracerebrálne krvácanie v hemisfére

subkortikálny

I61.1 Intracerebrálne krvácanie v kortikálnej hemisfére

I61.2 Intracerebrálne krvácanie, bližšie neurčené

I61.3 Intracerebrálne krvácanie v mozgovom kmeni

I61.4 Intracerebrálne krvácanie v mozočku

I61.5 Intracerebrálne krvácanie, intraventrikulárne

I61.6 Viacnásobné intracerebrálne krvácanie

I61.8 Iné intracerebrálne krvácanie

I61.9 Intracerebrálne krvácanie, nešpecifikované

I62 Iné netraumatické intrakraniálne krvácanie

I62.0 Subdurálne krvácanie (akútne) (netraumatické)

I62.1 Netraumatické extradurálne krvácanie

I62.2 Intrakraniálne krvácanie (netraumatické)

Nešpecifikované

I63 Mozgový infarkt

I63.0 Mozgový infarkt v dôsledku precerebrálnej trombózy

Tepny

I63.1 Mozgový infarkt v dôsledku precerebrálnej embólie

Tepny

I63.2 Mozgový infarkt v dôsledku nešpecifikovanej obštrukcie resp

Stenóza precerebrálnych artérií

I63.3 Mozgový infarkt v dôsledku trombózy mozgových tepien

I63.4 Mozgový infarkt v dôsledku embólie mozgových tepien

I63.5 Mozgový infarkt v dôsledku nešpecifikovanej obštrukcie resp

Stenóza mozgových tepien

I63.6 Mozgový infarkt v dôsledku trombózy mozgových žíl

Nepyogénne

I63.8 Iný mozgový infarkt

I63.9 Nešpecifikovaný mozgový infarkt

I64 Mŕtvica, nešpecifikovaná ako krvácanie alebo infarkt

PRÍLOHA II. Kľúčové kritériá na diagnostiku hlavných patogenetických podtypov ischemickej cievnej mozgovej príhody

I. ATEROTROMBOTICKÁ CHYBA (vrátane arterio - arteriálnej embólie)

1. Nástup je často prerušovaný, stupňovitý, s postupným nárastom symptómov v priebehu hodín alebo dní. Často debutuje počas spánku.

2. Prítomnosť aterosklerotických lézií extra- a/alebo intrakraniálnych artérií (výrazná stenóza, okluzívny proces, aterosklerotický plát s nerovným povrchom, s priľahlým trombom) zodpovedajúcich fokálnej lézii mozgu.

3. Často im predchádzajú ipsilaterálne prechodné ischemické ataky.

4. Veľkosť lézie sa môže meniť od malých po rozsiahle.

II. KARDIOEMBOLICKÁ MRKEV

1. Nástup – zvyčajne náhly nástup neurologických symptómov u bdelého, aktívneho pacienta. Neurologický deficit je najvýraznejší na začiatku ochorenia.

2. Lokalizácia - hlavne zóna vaskularizácie strednej cerebrálnej artérie. Infarkt – častejšie stredný alebo veľký, kortikálny – subkortikálny. Charakteristická je prítomnosť hemoragickej zložky (podľa CT hlavy).

3. Anamnestické indikácie a CT znaky mnohopočetných fokálnych lézií mozgu (vrátane „tichých“ kortikálnych infarktov) v rôznych bazénoch, ktoré nie sú oblasťami priľahlého krvného zásobenia.

4. Prítomnosť srdcovej patológie - zdroj embólie.

5. Absencia hrubej aterosklerotickej lézie cievy proximálne od zablokovania intrakraniálnej artérie. Symptóm „miznúcej oklúzie“ pri dynamickom angiografickom vyšetrení.

6. Anamnéza tromboembolizmu iných orgánov.

III. HEMODYNAMICKÁ MRKEV

1. Nástup je náhly alebo stupňovitý, a to ako u aktívneho pacienta, tak aj u pacienta v pokoji.

2. Lokalizácia ohniska - zóna priľahlého krvného zásobenia vrátane kortikálnych infarktov, ložísk v periventrikulárnej a bielej hmote semioválnych centier. Veľkosť srdcového infarktu - od malých po veľké.

3. Prítomnosť patológie extra- a/alebo intrakraniálnych artérií:

a) aterosklerotická lézia (viacnásobná, kombinovaná, vrstvená stenóza);

b) deformity tepien (uhlové ohyby, slučky);

c) anomálie cievneho systému mozgu (disociácia Willisovho kruhu, hypoplázia tepien).

4. Hemodynamický faktor:

a) zníženie krvného tlaku (fyziologické - počas spánku, ako aj ortostatická, iatrogénna arteriálna hypotenzia, hypovolémia);

b) pokles srdcového výdaja (zníženie tepového objemu v dôsledku ischémie myokardu, výrazné zníženie srdcovej frekvencie).

IV. LACUNÁRNA mŕtvica

1. Predchádzajúca arteriálna hypertenzia.

2. Nástup – častejšie intermitentný, symptómy narastajú v priebehu hodín alebo dní. BP je zvyčajne zvýšený.

3. Lokalizácia infarktu – subkortikálne jadrá, priľahlá biela hmota semioválneho centra, vnútorné puzdro, spodina mozgového mostíka. Veľkosť ohniska je malá, do 1-1,5 cm v priemere, a nemusí byť vizualizovaná na CT hlavy.

4. Prítomnosť charakteristických neurologických syndrómov (čisto motorický, čisto senzitívny lakunárny syndróm, ataktická hemiparéza, dyzartria a monoparéza; izolovaná monoparéza paže, nohy, tváre a iné syndrómy). Absencia mozgových a meningeálnych symptómov, ako aj porušenie vyšších kortikálnych funkcií pri lokalizácii v dominantnej hemisfére. Priebeh je často typu „malá mŕtvica“.

V. MZDA PODĽA TYPU HEMOROHEOLOGICKEJ MIKROOKLUZIE

1. Neprítomnosť akéhokoľvek vaskulárneho ochorenia stanovenej etiológie (ateroskleróza, arteriálna hypertenzia, vaskulitída, vaskulopatia, srdcová, koronárna patológia).

2. Absencia hematologickej patológie stanovenej etiológie (erytrémia, sekundárna erytrocytóza, koagulopatia, antifosfolipidový syndróm).

3. Prítomnosť výrazných hemorheologických zmien, porúch v systéme hemostázy a fibrinolýzy.

4. Závažná disociácia medzi klinickým obrazom (stredný neurologický deficit, malá veľkosť lézie) a významnými hemoreologickými poruchami.

5. Priebeh ochorenia – podľa typu „malej mozgovej príhody“.

VI. AKÚTNA HYPERTENZNÁ ENCEFALOPATIA

1. Častejšie sa vyvíja u pacientov s malígnou arteriálnou hypertenziou.

2. Klinické prejavy: silné bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie, poruchy vedomia, kŕčový syndróm.

3. Oftalmoskopia odhaľuje edém optického disku, angioretinopatiu.

4. S CT hlavy - rozšírenie komorového systému, zníženie hustoty bielej hmoty.

5. Prítomnosť zvýšeného tlaku CSF počas lumbálnej punkcie a známky intrakraniálnej hypertenzie CSF podľa echoencefaloskopie.

PRÍLOHA III. Hlavné lieky používané pri liečbe pacientov s mŕtvicou

III.1. Prípravky na hemangiokorekčné pôsobenie

1. Protidoštičkové látky (pod kontrolou agregácie krvných doštičiek):

Aspirín 1 mg/kg x denne;

Dipyridamol 25-50 mg 3-krát denne;

Aspirín 1 mg/kg + dipyridamol 25-50 mg dvakrát denne;

Tiklid (tiklopidín) 250 mg dvakrát denne;

Pentoxifylín 200 mg intravenózne 2-krát denne alebo 1200 mg / deň perorálne.

2. Antikoagulanciá:

a) priame pôsobenie (pod kontrolou počtu krvných doštičiek, hladiny antitrombínu III, času zrážania krvi a APTT, klinická analýza moču na vylúčenie mikrohematúrie):

Fraxiparine 7500 s/do brucha 2-krát denne;

Heparín 5-10 tisíc jednotiek 4 krát denne s / c brucha alebo intravenózne;

b) nepriame pôsobenie (pod kontrolou protrombínového testu a MHO):

fenyl v 0,015-0,03 za deň;

Warfarín 5-6 mg/deň.

3. Vazoaktívne lieky:

Vinpocetín / Cavinton 10-20 mg IV kvapkanie 2-krát denne alebo 5-10 mg 3-krát dovnútra;

Nicergolin 4 mg IM alebo IV kvapkanie 2-krát denne alebo 10 mg 3-krát dovnútra;

Instenon 2 ml intravenózne alebo intramuskulárne;

Euphyllin 2,4%, 10 ml intravenózne prúdom alebo kvapkaním, do 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného 2-krát denne;

Cinnarizine 0,025 2 tablety 3-krát denne;

Xantinol nikotinát 15% 2 ml / m alebo 0,15 3 krát denne.

3. Angioprotektory:

Anginín (parmidín, prodektín) 0,25 1 tab. 3x denne,

Askorutin 2 tablety. 3x denne,

Troxevasin 0,3 1 kapsuly. 2-krát denne alebo 5 ml intravenózne,

Etamzilat 12,5 % 2 ml intravenózne alebo intravenózne,

Dobesilat 0,25 1 tab. 3x denne,

Wobenzym 1 tab. 3x denne.

5. Bioreologické prípravky:

a) plazma, albumín,

b) dextrány s nízkou molekulovou hmotnosťou:

Reopoliglyukin (rheomacrodex) 400 ml IV kvapkať 1-2 krát denne.

III.2. Neuroprotektívne lieky.

1. Blokátory vápnikových kanálov:

Nimodipín (Nimotop) IV kvapkanie až do 25 mg / deň. cez infusomat alebo vo vnútri na 0,3 - 0,6 každé 4 hodiny - s nepretržitým monitorovaním krvného tlaku, srdcovej frekvencie.

2. Antioxidanty:

Emoksipín 25-50 mg/deň IV kvapkanie v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného 2-krát denne,

Mildronate 10% 5-10 ml intravenózne prúdom alebo kvapkaním v izotonickom roztoku chloridu sodného,

Vitamín E 200 mg 2-krát denne perorálne,

Kyselina askorbová 5% 6-8 ml IV kvapkanie alebo 0,5-0,8 vo vnútri.

3. Prípravky s prevažne neurotrofným účinkom:

Piracetam 12 g denne intravenózne alebo perorálne,

Cerebrolysin 15 - 20 ml IV kvapkanie,

Semax 1% 2 kvapky do každého nosového priechodu 4-6 krát denne,

Glycín 0,7 – 1,0 g denne sublingválne,

Picamilon 10% 2 ml 2x denne IM alebo IV alebo 0,05 3x denne vo vnútri.

4. Lieky, ktoré zlepšujú metabolizmus energetických tkanív:

Cytochróm C 5 ml IM,

Cyto - mak 15 mg IV,

Actovegin 10% alebo 20% 250 ml IV kvapkanie alebo 5 ml IM,

Riboxin 2% 10 ml IV bolus alebo kvapkanie alebo 0,4 3-krát denne vnútri,

ATP 1 %, 2 ml IM,

Aplegin 10 ml na 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného IV kvapkanie.

Na dosiahnutie najlepšieho účinku je vhodné použiť súčasne kombinované použitie rôznych skupín neuroprotektívnych, hemangiokorektívnych látok. Výber špecifických liekov sa robí s prihliadnutím na vedúci patogenetický mechanizmus ischemickej cievnej mozgovej príhody.

PRÍLOHA IV. Rehabilitačné aktivity

IV.A. Základné metódy rehabilitácie.

A.1. Pri pohybových poruchách:

1. Kinezioterapia vrátane učenia sa chôdze.

2. Rehabilitácia domácnosti vrátane nácviku zručností sebaobsluhy (môže byť súčasťou kurzu kinezioterapie).

3. Elektrická stimulácia nervovosvalového aparátu.

4. Boj proti spasticite vrátane užívania svalových relaxancií (sirdalud, baklofén, mydocalm), termálnych procedúr (parafín, aplikácie ozokeritu), selektívnej či akupresúrnej masáže.

5. Prevencia kontraktúr, ktoré vznikajú na pozadí trofických zmien po mozgovej príhode (artropatie), vrátane tepelnej terapie (aplikácie parafínu, ozoceritu), analgetickej elektrofyzioterapie (SMT, DD prúdy, TENS, elektro- alebo fonoforéza liečivých látok ).

6. Ortopedické opatrenia: použitie dlahy, špeciálne pomôcky na chôdzu, ortopedická obuv.

A.2. Pri poruchách reči - hodiny s logopédom - afaziológom na obnovenie reči, čítania, písania, počítania.

A.3. So syndrómom centrálnej bolesti po mŕtvici - vymenovanie antidepresív (amitriptylín) a karbamazepínu (tegretol, finlepsin) v individuálnej dávke.

A.4. Neurotrofická lieková terapia. Je indikovaný najmä pri poruchách reči, kognitívnych poruchách, zníženej duševnej a motorickej aktivite:

Cerebrolysin 5 ml intramuskulárne alebo 10-15 ml intravenózne na 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného N 20-30 denne 2-3 krát počas prvého roka,

Piracetam 2,4 - 4,8 g denne niekoľko mesiacov,

Semax 0,1% 2 kvapky do každého nosového priechodu 3-6x denne počas 2 mesiacov.

A.5. Psychoterapia (prvky psychoterapie sú zahrnuté v hodinách kinezioterapie, v praxi logopéda – afaziológa, neurológa – rehabilitológa).

IV.B. Ďalšie metódy rehabilitácie.

B.1. Biofeedback s elektrokymogramovou spätnou väzbou pri hemiparéze.

B.2. Biofeedback so stabilogramovou spätnou väzbou pre poruchy rovnováhy a chôdze.

B.3. Akupunktúra a/alebo elektroakupunktúra pri svalovej spasticite a bolestivých syndrómoch.

B.4. Pracovná terapia v špeciálne vybavených dielňach.

B.5. Psychoterapia vedená odborníkom - psychoterapeutom.

Niektoré dodatočné rehabilitačné metódy je možné použiť len v špecializovaných rehabilitačných centrách pre ich zložitosť, vysokú cenu a nedostatok potrebných kvalifikovaných odborníkov.

Združenie pomáha pri poskytovaní služieb pri predaji dreva: priebežne za konkurenčné ceny. Drevené výrobky vynikajúcej kvality.