KAPITOLA 07. DIAGNOSTIKA TEHOTENSTVA

Včasná diagnostika tehotenstva a určenie dĺžky jeho trvania sú dôležité nielen z pôrodníckeho hľadiska, ale aj z toho dôvodu, že hormonálne fyziologické a anatomické zmeny spôsobené tehotenstvom môžu výrazne ovplyvniť priebeh rôznych extragenitálnych ochorení. Pre adekvátne vyšetrenie pacientok a manažment tehotenstva a pôrodu je potrebná presná znalosť gestačného veku.

Diagnostika tehotenstva, najmä v počiatočných štádiách, niekedy predstavuje značné ťažkosti, pretože niektoré endokrinné ochorenia, stres a lieky môžu napodobňovať stav tehotenstva. V budúcnosti sa spravidla vyskytnú ťažkosti pri určovaní trvania tehotenstva.

ZNAKY TEHOTENSTVA

Príznaky tehotenstva opísané v klasických učebniciach pôrodníctva v súčasnosti, s plošným zavedením ultrazvuku, do určitej miery stratili svoj význam.

Príznaky tehotenstva sa na základe subjektívnych alebo objektívnych údajov delia na pochybné, pravdepodobné a spoľahlivé.

K pochybným (predpokladaný) Príznaky tehotenstva zahŕňajú subjektívne údaje:

Nevoľnosť, vracanie, najmä ráno, zmeny chuti do jedla, ako aj chuť na jedlo;

Neznášanlivosť niektorých pachov (parfum, tabakový dym atď.);

Dysfunkcia nervového systému: malátnosť, podráždenosť, ospalosť, nestabilita nálady, závraty atď.;

Zvýšené močenie;

Napätie prsníka;

Pigmentácia kože na tvári, pozdĺž bielej línie brucha, v oblasti bradaviek;

Výskyt tehotenských pruhov (jaziev) na koži brucha, mliečnych žliaz a stehien;

Zvýšený objem brucha.

Pravdepodobný príznaky tehotenstva sú určené najmä objektívnymi zmenami v pohlavných orgánoch, počnúc prvým trimestrom:

Zastavenie menštruácie (amenorea) u zdravej ženy v reprodukčnom veku;

Výskyt mledziva u nulipar pri stlačení na bradavky;

Cyanóza sliznice vagíny a krčka maternice;

Zväčšenie maternice, zmena jej tvaru a konzistencie.

Zistenie cyanózy pošvy a krčka maternice, ako aj zmien veľkosti, tvaru a konzistencie maternice je možné špeciálnym gynekologickým vyšetrením: vyšetrenie vonkajších genitálií a vchodu do pošvy, vyšetrenie stien pošvy a krčka maternice pomocou zrkadiel, ako aj pomocou dvojmanuálneho vaginálno-brušného vyšetrenia.

Nasledujúce príznaky sú dôležité pre diagnostiku tehotenstva.

Zväčšená maternica. Maternica sa zaguľatí, zväčší, zmäkne, do konca 8. týždňa veľkosť maternice zodpovedá veľkosti husieho vajca, koncom 12. týždňa je fundus maternice na úrovni symfýzy alebo o niečo vyššie.

Horwitz-Hegarovo znamenie. Pri vyšetrení je maternica mäkká, zmäkčenie je výrazné najmä v oblasti isthmu. Pri obojručnom vyšetrení sa prsty oboch rúk zbiehajú v oblasti isthmu takmer bez odporu (obr. 7.1). Znak je jasne identifikovaný 6-8 týždňov po začiatku poslednej menštruácie.

Ryža. 7.1. Horwitz-Geghar tehotenské znamenie

Znamenie snehu-hukot. Variabilná konzistencia tehotnej maternice. Pri obojručnom vyšetrení mäkká tehotná maternica zhrubne a stiahne sa. Po ukončení podráždenia maternica opäť získa mäkkú konzistenciu.

Piskačkov znak. Asymetria maternice na začiatku tehotenstva je spôsobená vyčnievaním jej pravého alebo ľavého rohu, čo zodpovedá implantácii oplodneného vajíčka. Ako oplodnené vajíčko rastie, táto asymetria sa postupne vyhladzuje (obr. 7.2).

Ryža. 7.2. Piskackov znak tehotenstva

Gubarevov a Gaussov test. V dôsledku výrazného zmäkčenia istmu dochádza v počiatočných štádiách tehotenstva k miernej pohyblivosti krčka maternice, ktorá sa neprenáša do tela maternice.

Genterovo znamenie. Hrebeňovité zhrubnutie pozdĺž strednej čiary predného povrchu maternice. Toto zhrubnutie sa však nie vždy zistí (obr. 7.3).

Ryža. 7.3. Príznak tehotenstva Gen-tera

Chadwickov znak. V prvých 6-8 týždňoch tehotenstva je krčka maternice cyanotická.

Medzi možné príznaky tehotenstva patrí pozitívny výsledok imunologických tehotenských testov. V praxi sa široko používa stanovenie hladiny b-podjednotky hCG v krvnom sére, čo umožňuje potvrdiť tehotenstvo niekoľko dní po implantácii oplodneného vajíčka.

Spoľahlivý, alebo nepochybné, známky tehotenstva naznačujú prítomnosť embrya/plodu v dutine maternice.

Najspoľahlivejšie informácie na diagnostiku tehotenstva sa získajú pomocou ultrazvuku. Pri transabdominálnom skenovaní je možné tehotenstvo zistiť od 4 do 5 týždňov a pri transvaginálnej echografii - o 1-1,5 týždňa skôr. V skorých štádiách je tehotenstvo založené na detekcii oplodneného vajíčka, žĺtkového vaku, embrya a jeho srdcového tepu v maternicovej dutine, v neskorších štádiách - vďaka vizualizácii plodu (alebo plodov pri viacnásobnom tehotenstve). Srdcová aktivita plodu sa dá zistiť ultrazvukom od 5-6 týždňa tehotenstva, motorická aktivita embrya od 7-8 týždňa.

URČENIE DÁTUMU TEHOTENSTVA A POROZU

Pre určenie dĺžky tehotenstva a pôrodu je dôležitý dátum poslednej menštruácie (menštruácie) a údaj o prvom pohybe plodu. Gestačný vek sa často určuje podľa dňa očakávanej ovulácie (ovulačného obdobia), pri ktorom sa okrem 1. dňa poslednej menštruácie berie do úvahy aj trvanie menštruačného cyklu a počítanie sa vykonáva od jeho stredu. .

Na manažment pacientok v rôznych štádiách tehotenstva (vyšetrenie, liečba) sa bežne rozlišujú tri trimestre. Prvý trimester trvá 12-13 týždňov od prvého dňa poslednej menštruácie, druhý - od 13 do 27 týždňov, tretí - od 27 týždňov až do konca tehotenstva.

Termín pôrodu vychádza z predpokladu, že žena má 28-dňový menštruačný cyklus s ovuláciou v dňoch 14.-15. Vo väčšine prípadov tehotenstvo trvá 10 pôrodníckych (lunárnych, 28 dní) mesiacov, prípadne 280 dní (40 týždňov), ak jeho začiatok počítame od 1. dňa poslednej menštruácie. Pre výpočet predpokladaného termínu pôrodu sa teda k dátumu 1. dňa poslednej menštruácie pripočítava 9 kalendárnych mesiacov a 7 dní. Zvyčajne sa termín pôrodu počíta jednoduchšie: od dátumu 1. dňa poslednej menštruácie počítajte pred 3 kalendárnymi mesiacmi a pripočítajte 7 dní. Pri určovaní termínu pôrodu treba brať do úvahy, že nie vždy ovulácia nastáva uprostred cyklu. Trvanie tehotenstva sa zvyšuje približne o 1 deň za každý deň menštruačného cyklu presahujúceho 28 dní. Napríklad pri 35-dňovom cykle (keď nastane ovulácia na 21. deň) sa termín pôrodu posunie o týždeň neskôr.

Predpokladaný termín pôrodu je možné vypočítať podľa ovulácie: od 1. dňa očakávanej, no nenastávajúcej menštruácie, odpočítajte 14-16 dní a k výslednému dátumu pripočítajte 273-274 dní.

Pri určovaní termínu pôrodu sa berie do úvahy aj čas prvého pohybu plodu, ktorý pociťujú prvorodičky od 20. týždňa, t.j. od polovice tehotenstva, a u viacrodičiek - cca o 2 týždne skôr (od 18. týždňa). K dátumu prvého pohybu sa pripočítava 5 pôrodníckych mesiacov (20 týždňov) pre primigravidas, 5,5 pôrodníckeho mesiaca (22 týždňov) pre multigravidas a získa sa odhadovaný termín pôrodu. Malo by sa však pamätať na to, že toto znamenie má iba pomocný význam.

Pre pohodlie výpočtu trvania tehotenstva podľa menštruácie, ovulácie a prvého pohybu plodu existujú špeciálne pôrodnícke kalendáre.

Na stanovenie gestačného veku a dátumu pôrodu sú veľmi dôležité objektívne údaje z vyšetrenia: veľkosť maternice, objem brucha a výška dna maternice, dĺžka plodu a veľkosť hlavy.

Veľkosť maternice a jej výška v rôznych štádiách tehotenstva Na konci 1. pôrodníckeho mesiaca tehotenstva (4 týždne) veľkosť maternice dosahuje približne veľkosť slepačieho vajíčka. Na konci 2. pôrodníckeho mesiaca tehotenstva (8 týždňov) veľkosť maternice približne zodpovedá veľkosti husieho vajíčka. Na konci 3. pôrodníckeho mesiaca (12 týždňov) veľkosť maternice dosahuje veľkosť hlavičky novorodenca, stráca sa jej asymetria, maternica vypĺňa hornú časť panvovej dutiny, jej dno siaha po horný okraj lonovej kosti. oblúk (obr. 7.4).

Ryža. 7.4. Výška fundusu maternice v rôznych štádiách tehotenstva

Od 4. mesiaca tehotenstva sa cez brušnú stenu prehmatáva fundus maternice a dĺžka tehotenstva sa posudzuje podľa výšky fundu maternice. Malo by sa pamätať na to, že výška fundu maternice môže byť ovplyvnená veľkosťou plodu, nadbytkom plodovej vody, viacpočetným tehotenstvom, abnormálnou polohou plodu a ďalšími znakmi priebehu tehotenstva. Pri určovaní dĺžky tehotenstva sa berie do úvahy výška fundu maternice v spojení s ďalšími znakmi (dátum poslednej menštruácie, prvý pohyb plodu atď.).

Na konci 4. pôrodníckeho mesiaca (16 týždňov) sa fundus maternice nachádza v strede vzdialenosti medzi ohanbím a pupkom (4 priečne prsty nad symfýzou), na konci 5. mesiaca (20. týždňov) fundus maternice je 2 priečne prsty pod pupkom; nápadný je výbežok brušnej steny. Na konci 6. pôrodníckeho mesiaca (24 týždňov) je fundus maternice na úrovni pupka, na konci 7. (28. týždňa) je fundus maternice určený 2-3 prsty nad pupkom a na konci. 8. (32. týždeň) fundus maternice stojí uprostred medzi pupkom a výbežkom xiphoid. Pupok sa začína vyhladzovať, obvod brucha v úrovni pupka je 80-85 cm.Koncom 9. pôrodníckeho mesiaca (38 týždňov) sa fundus maternice dvíha k výbežku xiphoidálneho a rebrovým oblúkom - to je najvyššia úroveň fundusu tehotnej maternice, obvod brucha je 90 cm, pupok je vyhladený .

Na konci 10. pôrodníckeho mesiaca (40 týždňov) klesne fundus maternice na úroveň, na ktorej bol na konci 8. mesiaca, t.j. do stredu vzdialenosti medzi pupkom a xiphoidným výbežkom. Vyčnieva pupok. Obvod brucha je 95-98 cm, hlavička plodu klesá, pri primigravidách je pritlačená k vchodu do malej panvy alebo stojí ako malý segment pri vchode do malej panvy.

Ultrazvukové určenie gestačného veku. Echografia má veľký význam pri určovaní trvania tehotenstva. Hlavným parametrom pre presné ultrazvukové určenie gestačného veku v prvom trimestri je kokcygeálno-parietálna veľkosť (CPR) embrya. V trimestri II a III sa gestačný vek určuje podľa rôznych fetometrických parametrov: biparietálna veľkosť a obvod hlavy, priemerné priemery hrudníka a brucha, obvod brucha, dĺžka stehennej kosti. Čím dlhšia je doba gravidity, tým nižšia je presnosť určenia gestačného veku plodu vzhľadom na variabilitu jeho veľkosti. Ultrazvuk pred 24. týždňom tehotenstva sa považuje za optimálny na určenie dĺžky tehotenstva.

Organizácia pôrodníckej starostlivosti

Otázky na lekciu

OTÁZKY DO TRIEDY:

Hlavné úlohy prenatálnej poradne

Legislatíva o ochrane práce tehotných žien a matiek

Špecializovaná pomoc v prenatálnej ambulancii

Klinické vyšetrenie

Rizikové skupiny pre perinatálnu a pôrodnícku patológiu

Konzultácia "Manželstvo a rodina". Organizácia práce.

Lekárska a genetická pomoc v prenatálnych ambulanciách.

Aké sú všeobecne akceptované metódy používané na vyšetrenie tehotných žien?

Aké údaje o pôrodníckej anamnéze by sa mali zistiť u tehotných žien?

Prečo je dôležité zistiť problémy s plodnosťou v anamnéze?

Význam predchádzajúcich extragenitálnych ochorení pre priebeh tehotenstva a pôrodu.

Pochybné príznaky tehotenstva.

Výskum pomocou zrkadiel.

Vaginálne dvojmanuálne vyšetrenie.

Možné príznaky tehotenstva.

Biologické metódy diagnostiky tehotenstva.

Diagnóza neskorého tehotenstva.

Poloha plodu v maternici.

Určenie artikulácie, polohy, polohy, typu a prezentácie plodu.

Techniky palpácie tehotného brucha.

Hodnotenie srdcovej aktivity plodu.

Auskultácia brucha tehotnej ženy.

Spoľahlivé príznaky tehotenstva.

Určenie dĺžky prenatálnej dovolenky.

Veľkosť maternice a výška jej fundusu v rôznych štádiách tehotenstva.

Hlavné úlohy prenatálnej poradne.

Práca prenatálnej poradne je založená na územno-okrskovom princípe.

Účelom prenatálnej poradne je ochrana zdravia matiek a detí poskytovaním kvalifikovanej ambulantnej pôrodníckej a gynekologickej starostlivosti pred tehotenstvom, počas tehotenstva a po pôrode, plánovaním rodičovstva a službami v oblasti reprodukčného zdravia.

Hlavné úlohy prenatálnej kliniky:

Poskytovanie pôrodníckej starostlivosti ženám počas tehotenstva, v popôrodnom období, príprava na tehotenstvo a pôrod;

poskytovanie kvalifikovanej pôrodníckej a gynekologickej starostlivosti ženám z prideleného územia s gynekologickými ochoreniami;

Poskytovanie poradenstva a služieb v oblasti plánovania rodičovstva, prevencie potratov, pohlavne prenosných infekcií, zavádzania moderných metód antikoncepcie;

Úvod do praxe moderných diagnostických a liečebných technológií v ambulantnej fáze;

poskytovanie zdravotnej, sociálno-právnej ochrany ženám v súlade s platnou právnou úpravou ochrany materstva a detstva;

Vykonávanie sanitárnych, hygienických a protiepidemických opatrení na zaistenie bezpečnosti zdravotníckeho personálu a pacientov a zabránenie šíreniu infekcií;

Vykonávanie aktivít na zlepšenie poznania sanitárnej kultúry obyvateľstva v oblasti reprodukčného zdravia.

Podľa hlavných cieľov prenatálna klinika vykonáva:

Poskytovanie ambulantnej pôrodníckej a gynekologickej starostlivosti, identifikácia žien v pracovnej rezervnej skupine, ich príprava na tehotenstvo a pôrod;

Dispenzárne pozorovanie tehotných žien;

Identifikácia tehotných žien s potrebou včasnej hospitalizácie v denných stacionároch, patologických oddeleniach tehotných pôrodníc a iných oddeleniach;

Psychoprofylaktická príprava tehotných žien na pôrod;

Patronát tehotných žien a žien po pôrode;

Poradenstvo a služby v oblasti plánovania rodiny;

Organizácia a vykonávanie preventívnych prehliadok ženskej populácie od dospievania s cieľom včasného zistenia patológie reprodukčného systému a sekundárnej prevencie malígnych novotvarov reprodukčného systému;

Lekárske vyšetrenie gynekologických pacientov;

Vykonávanie menších gynekologických operácií (hysteroskopia atď.);

Vyšetrenie dočasnej invalidity pre tehotenstvo a pôrod v súvislosti s gynekologickými ochoreniami;

Vykonávanie aktivít v oblasti zlepšovania sanitárnej kultúry obyvateľstva o rôznych aspektoch zdravého životného štýlu;

Analýza ukazovateľov výkonnosti, efektívnosti a kvality lekárskej starostlivosti.

Legislatíva o ochrane práce tehotných žien a matiek.

Legislatíva o ochrane práce tehotných žien a matiek.

Štát venuje osobitnú pozornosť pracovným podmienkam žien, čo sa odráža v kapitole 19 Zákonníka práce Bieloruskej republiky „Znaky regulácie práce žien a pracovníčok s rodinnými povinnosťami“.

Podľa § 262 Zákonníka práce je používanie žien pri ťažkých prácach zakázané; pri práci spojenej s ručným zdvíhaním a presúvaním ťažkých bremien, ktoré prekračujú maximálne normy, ktoré sú pre ne stanovené; pri práci s nebezpečnými pracovnými podmienkami, ako aj pri prácach pod zemou, okrem nefyzických prác pod zemou alebo prác na sanitárnych a spotrebných službách.

Zákonník práce Bieloruskej republiky upravuje nasledujúce záruky pre ženy v súvislosti s materstvom:

zákaz zamestnávania tehotných žien a žien s deťmi do troch rokov na prácu v noci, na prácu nadčas, na prácu vo sviatok, sviatok a víkend a vysielanie tehotných žien na pracovné cesty; ženy s deťmi vo veku od troch do štrnástich rokov (zdravotne postihnuté deti do osemnásť rokov) môžu byť zapojené do nočnej práce, práce nadčas, práce vo sviatok a sviatok, práce cez víkendy a vysielania na pracovné cesty len s ich súhlasom;

zníženie výrobných noriem, štandardov starostlivosti o tehotné ženy v súlade s lekárskym posudkom, prípadne preradenie na inú prácu, jednoduchšie a s vylúčením vplyvu nepriaznivých výrobných faktorov pri zachovaní priemerného zárobku za predchádzajúce zamestnanie; do doby, kým sa nerozhodne o zabezpečení tehotnej ženy podľa lekárskeho posudku inou prácou, ktorá je jednoduchšia a vylučujúca vplyv nepriaznivých výrobných faktorov, podlieha uvoľneniu z práce so zachovaním priemerného zárobku za všetky pracovné dni zmeškané v dôsledku toho na náklady zamestnávateľa;

ak nie je možné vykonávať predchádzajúcu prácu, preraďujú sa ženy s deťmi do jeden a pol roka na inú prácu pri zachovaní priemerného zárobku v doterajšej práci až do dovŕšenia jeden a pol roka veku dieťaťa;

matke, ktorá vychováva zdravotne postihnuté dieťa mladšie ako 18 rokov, sa na jej žiadosť poskytuje každý mesiac jeden deň pracovného voľna s výplatou vo výške priemerného denného zárobku na ťarchu fondov sociálneho poistenia a jeden deň pracovného voľna za týždeň s výplatou vo výške priemerného denného zárobku spôsobom a za podmienok určených vládou Bieloruskej republiky;

matke, ktorá vychováva dve alebo viac detí do šestnásť rokov, sa na základe jej žiadosti poskytne každý mesiac jeden deň pracovného voľna s platbou vo výške a za podmienok ustanovených v kolektívnej zmluve;

matke vychovávajúcej tri a viac detí do šestnásť rokov, osamelej matke, ktorá vychováva dve alebo viac detí do šestnásť rokov, sa poskytuje jeden deň pracovného voľna v týždni s výplatou vo výške priemerného denného zárobku spôsobom a podmienky určené vládou Bieloruskej republiky;

ženám, ktoré si osvojili dieťa mladšie ako tri mesiace, sa poskytuje dovolenka v trvaní 70 kalendárnych dní odo dňa osvojenia s výplatou dávok štátneho sociálneho poistenia za toto obdobie; na žiadosť ženy, ktorá si osvojila dieťa, sa jej poskytuje rodičovská dovolenka spôsobom a za podmienok ustanovených v § 185 tohto zákonníka;

ženám s deťmi do jeden a pol roka sa okrem všeobecnej prestávky na odpočinok a výživu poskytujú ďalšie prestávky na kŕmenie dieťaťa najmenej každé tri hodiny, každá v trvaní najmenej 30 minút; ak ide o dve alebo viac detí vo veku do jeden a pol roka, dĺžka prestávky je stanovená na najmenej jednu hodinu; na žiadosť ženy môžu byť prestávky na kŕmenie dieťaťa pridané k prestávke na odpočinok a výživu alebo súhrnne prevedené na začiatok aj na koniec pracovného dňa (pracovnej zmeny) so zodpovedajúcim skrátením; započítavajú sa do pracovného času a vyplácajú sa podľa priemerného zárobku;

Je zakázané odoprieť ženám pracovnú zmluvu a znížiť im mzdu z dôvodov súvisiacich s tehotenstvom alebo prítomnosťou detí mladších ako tri roky a osamelým matkám - s dieťaťom do štrnástich rokov (zdravotne postihnuté dieťa - do 18 rokov rokov).

pre tehotné ženy sú vylúčené činnosti spojené s mokrým oblečením a obuvou; práca v prievane, v podmienkach náhlych zmien barometrického tlaku – to platí pre letové posádky, letušky a pod.

používané pracovné postupy a zariadenia, v ktorých je tehotná žena zamestnaná, by nemali byť zdrojom zvýšených hladín fyzikálnych, chemických, biologických a psychofyzikálnych faktorov.

pracovisko by nemalo vystavovať tehotné ženy škodlivým chemikáliám; priemyselné aerosóly; vibrácie; ultrazvuk.

žena by nemala neustále stáť v jednej polohe; celková vzdialenosť, ktorú prejde za zmenu, by nemala presiahnuť 2 km. Neustála práca v sede, v stoji alebo spojená s nepretržitým pohybom (chôdza) je vylúčená. Okrem toho by sa tehotným ženám nemala prideľovať práca vykonávaná v drepe, kľačanie, ohýbanie, s dôrazom na žalúdok a hrudník.

Pre tehotné ženy by mali byť vybavené špeciálne pracoviská, ktoré zabezpečujú plnenie pracovných povinností vo voľnom režime s možnosťou ľubovoľnej zmeny polohy.

ženy by nemali vykonávať výrobné operácie súvisiace so zdvíhaním pracovných predmetov z podlahy; nad úrovňou ramenného pletenca; s prevahou napätia brušných svalov.

Prípustné hodnoty zaťaženia pre tehotné ženy:

pri zdvíhaní a presúvaní ťažkých predmetov striedavo s inou prácou (až 2-krát za hodinu) - nie viac ako 2,5 kg;

s nepretržitým zdvíhaním a presúvaním ťažkých predmetov počas pracovnej zmeny - nie viac ako 1,25 kg;

celková hmotnosť tovaru premiestneného počas každej hodiny pracovnej zmeny na vzdialenosť do 5 m nepresahuje 60 kg;

celková hmotnosť prepravovaného tovaru počas 8-hodinovej pracovnej zmeny nepresahuje 480 kg.

Súčasná legislatíva krajiny teda umožňuje zabezpečiť spoľahlivý systém sociálnej ochrany matky, ktorý zahŕňa ekonomické, sociálne a pracovné záruky a práva a vytvára špecifické podmienky na ich realizáciu.

Špecializovaná pomoc v prenatálnych ambulanciách. Klinické vyšetrenie.

Špecializovaná pomoc v prenatálnych ambulanciách. Klinické vyšetrenie.

Vo veľkých predpôrodných ambulanciách, ktoré slúžia oblasti s populáciou 40 000 a viac obyvateľov (s 8 a viac pôrodníckymi a gynekologickými oddeleniami), sú organizované špecializované pôrodnícke a gynekologické miestnosti:

prenatálna diagnostická miestnosť;

miestnosť na prevenciu rakoviny (patológia krčka maternice);

kabinet endokrinných porúch a patológií menopauzy;

Úrad pre plánovanie rodiny;

potratová miestnosť.

Ak existujú podmienky, prenatálne kliniky organizujú denný stacionár pre tehotné a gynekologické pacientky v súlade s platnými regulačnými dokumentmi.

Rizikové skupiny pre pôrodnícku a perinatálnu patológiu.

Rizikové skupiny pre pôrodnícku a perinatálnu patológiu.

Stanovenie rizika perinatálnej patológie na prenatálnej klinike sa uskutočňuje podľa systému vyvinutého O.G. Frolovou a E.I. Nikolaevom (1980). Rizikové faktory perinatálnej patológie sú rozdelené do piatich skupín:

sociálno-biologické;

anamnestické (údaje z pôrodníckej a gynekologickej anamnézy);

extragenitálna patológia;

komplikácie tohto tehotenstva;

stav plodu.

Každý faktor sa hodnotí v bodoch, body sa sčítajú a ak je súčet 10 alebo vyšší, existuje vysoké riziko perinatálnej patológie; 5-9 bodov znamená priemerné, 4 alebo menej - nízke riziko.

Konzultácia "Manželstvo a rodina".

Konzultácia "Manželstvo a rodina".

Hlavnou úlohou je poskytovanie špecializovanej liečebnej, preventívnej a poradenskej pomoci v medicínskych aspektoch rodinných vzťahov.

Obsahuje skrinky:

tínedžerská gynekologická ordinácia

úrad neplodného manželstva

úrad pre plánovanie rodiny

miestnosť psychosomatickej a psychologickej podpory

gynekologicko-endokrinologické pracovisko

potratová miestnosť

miestnosť na patológiu menopauzy

lekárske genetické poradenstvo

Lekárska a genetická pomoc v prenatálnych ambulanciách.

Lekárska a genetická pomoc v prenatálnych ambulanciách.

Lekárske genetické konzultácie sa organizujú v regionálnych centrách. Ich činnosť je zameraná na prevenciu, včasné odhalenie a liečbu dedičných chorôb, prevenciu potratov a súvisiacich komplikácií pre matku a dieťa.

Tehotné ženy podliehajú povinnej konzultácii v lekárskom genetickom centre, ak majú nasledujúce indikácie:

Tehotná žena má 35 rokov alebo viac.

Prítomnosť chromozomálnej prestavby alebo vývojovej chyby u jedného z manželov.

Anamnéza detí s dedičnými chorobami, vrodenými chybami, mentálnou retardáciou.

Prítomnosť vyššie uvedenej patológie medzi príbuznými.

Príbuzenské manželstvo.

Obvyklý potrat neznámeho pôvodu.

Nežiaduce účinky na začiatku tehotenstva (choroby, diagnostické alebo terapeutické postupy, lieky).

Komplikovaný priebeh tehotenstva (hrozba potratu od skorého štádia, ktoré nie je možné liečiť, polyhydramnión).

Patológia plodu zistená ultrazvukovým vyšetrením.

Zmeny indikátorov skríningových faktorov: alfa-fetoproteín, ľudský chorionický gonadotropín, estriol, 17-hydroxyprogesterón.

Manželia majú škodlivé pracovné riziká.

Primárna amenorea, menštruačné nepravidelnosti neznámeho pôvodu.

Na lekársku genetickú konzultáciu je vhodnejšie odosielať pacientky pred tehotenstvom alebo v jeho skorých štádiách (6-8 týždňov) s podrobným vyjadrením o priebehu predchádzajúcich tehotenstiev, pôrode, zdravotnom stave novorodenca a výsledkoch jeho vyšetrenia.

Bežné metódy vyšetrenia tehotných žien.

Aké sú všeobecne akceptované metódy používané na vyšetrenie tehotných žien? Aké údaje o pôrodníckej anamnéze je potrebné zistiť u tehotných žien. Prečo je dôležité zistiť v anamnéze problematiku reprodukčnej funkcie. Význam predchádzajúcich extragenitálnych ochorení pre priebeh tehotenstva a pôrodu.

PRIESKUM– hlavným cieľom prieskumu je identifikovať faktory, ktoré môžu negatívne ovplyvniť priebeh tehotenstva a vývoj plodu. Počas prieskumu sa zistia tieto informácie:

Vek. Pre primigravidy sa určuje veková skupina: mladé prvosienky - do 18 rokov, staré primigravidy - nad 30 rokov.

Pracovné a životné podmienky, povolanie, prítomnosť pracovných rizík.

Životné podmienky: počet osôb žijúcich s tehotnou ženou, materiálne zabezpečenie, životné podmienky, prítomnosť zvierat v byte.

Predchádzajúce somatické a infekčné ochorenia: detské infekcie, ochorenia kardiovaskulárneho, endokrinného, ​​urogenitálneho, respiračného systému, gastrointestinálneho traktu, vírusové hepatitídy, STI, rakovina atď.

Predchádzajúce transfúzie krvi, alergické reakcie, operácie, úrazy.

Epidemiologická anamnéza.

Zlé návyky(fajčenie tabaku, pitie alkoholu, drogy).

Menštruačné a sexuálne funkcie. Reprodukčná funkcia: počet predchádzajúcich tehotenstiev (trvanie, priebeh, viacpočetné tehotenstvá), počet pôrodov a potratov, intervaly medzi otehotneniami, komplikácie pri pôrode, komplikácie po pôrode a potrate, hmotnosť novorodencov.

Pôrodnícka anamnéza poskytuje cenné informácie na predpovedanie pôrodníckych komplikácií, črty priebehu tehotenstva a pôrodu. Komplikácie z predchádzajúcich tehotenstiev a pôrodov, krátky interval medzi pôrodmi zvyšuje riziko komplikácií. V prípade jazvy na maternici po CS, enukleácii myomatózneho uzla, alebo zašití perforácie je potrebné ujasniť si načasovanie operácie, typ cisárskeho rezu (korporálny alebo v dolnom segmente maternice) a charakter pooperačného obdobia.

Predchádzajúce ochorenia pohlavných orgánov: zápalové procesy, neplodnosť, menštruačná dysfunkcia, operácie na maternici, vajíčkovodoch, vaječníkoch; STI.

Rodinná história: zdravotný stav rodinných príslušníkov žijúcich s tehotnou ženou (tuberkulóza, alkoholizmus, pohlavné choroby, fajčenie atď.); dedičnosť (viacpočetné tehotenstvá, cukrovka, onkologické a duševné choroby, hypertenzia, prítomnosť detí v rodine s vrodenými a dedičnými chorobami a pod.); vek a zdravotný stav manžela, typ a Rh jeho krvi, ako aj prítomnosť pracovných rizík a zlých návykov.

OBJEKTÍVNA SKÚŠKA

Tehotná žena je vyšetrená pôrodníkom-gynekológom, zubným lekárom, otolaryngológom, oftalmológom a v prípade potreby endokrinológom, urológom, chirurgom a kardiológom. Ak je to indikované, vykoná sa lekárske genetické poradenstvo.

Objektívne vyšetrenie tehotnej ženy zahŕňa:

termometria;

antropometria (meranie výšky, stanovenie telesnej hmotnosti);

meranie krvného tlaku na diagnostiku hypertenzie;

určenie postavy a pelviometrie;

vyšetrenie kože;

vyšetrenie a palpácia mliečnych žliaz;

vyšetrenie a palpácia brucha;

palpácia symfýzy pubis;

štúdium obehového, dýchacieho, tráviaceho, vylučovacieho, nervového a endokrinného systému;

rutinné štúdie vykonávané lekármi iných špecializácií.

• Pochybné, pravdepodobné, spoľahlivé príznaky tehotenstva.

Pochybné, pravdepodobné, spoľahlivé príznaky tehotenstva. Biologické metódy diagnostiky tehotenstva. Diagnóza neskorého tehotenstva.

Pochybné znaky: zmeny chuťových a čuchových vnemov, zmeny chuti do jedla, ako aj objektívne príznaky vo forme zmien v nervovom systéme (podráždenosť, ospalosť, vegetatívne reakcie), výskyt pigmentácie na tvári pozdĺž bielej línie brucha, na bradavkách a v peripapilárnej oblasti, nevoľnosť, vracanie ráno a pod.

Možné znaky: zastavenie menštruácie; zväčšenie prsných žliaz a uvoľnenie mledziva z nich pri stlačení, uvoľnenie a cyanóza vestibulu vagíny a krčka maternice (Scrobanského príznak); zväčšenie a zmeny v maternici.

Ako tehotenstvo postupuje, veľkosť maternice sa mení. Zmeny tvaru maternice sa zisťujú obojručným (bimanuálnym) vyšetrením. Maternica u netehotných žien má tvar hrušky, v predozadnom rozmere trochu zhutnená. S nástupom tehotenstva sa mení tvar maternice. Zvyčajne môžete použiť nasledujúce pravidlo: po 8 týždňoch sa telo maternice zväčší 2-krát v porovnaní s pôvodnou veľkosťou, po 10 týždňoch - 3-krát, po 12 týždňoch - 4-krát.

Zväčšenie maternice je badateľné v 5. – 6. týždni tehotenstva; Maternica sa spočiatku zväčšuje v predozadnom smere (stáva sa sférickou) a neskôr sa zväčšuje aj jej priečna veľkosť. Čím dlhšie je tehotenstvo, tým zreteľnejší je nárast objemu maternice. Do konca druhého mesiaca tehotenstva sa maternica zväčší na veľkosť husieho vajíčka, na konci tretieho mesiaca tehotenstva je fundus maternice na úrovni symfýzy alebo mierne nad ňou.

Pochybné znaky:

Zvrátenie chuti do jedla.

Zmeny čuchových vnemov.

Labilita nervového systému.

Pigmentácia kože (tvár, parapapilárna oblasť, linea alba).

Možné znaky:

Zastavenie menštruácie.

Vzhľad kolostra.

Zmeny vo veľkosti, tvare a konzistencii maternice.

Cyanóza sliznice krčka maternice a vagíny.

1. Vizualizácia vajíčka v maternici pomocou ultrazvuku.

2. Vizualizácia kontrakcie srdca embrya (plodu) ultrazvukom.

Špeciálne vyšetrovacie metódy vykonávané počas tehotenstva v prvom trimestri zahŕňajú vyšetrenie zrkadla a vaginálne vyšetrenie. Pri vykonávaní vaginálneho vyšetrenia si môžete všimnúť:

zväčšenie maternice - významné po 5-6 týždňoch;

Horwitz-Hegarov príznak: zmäkčenie maternice v oblasti isthmu - prsty sa zbiehajú;

Snegirevov príznak: zmena konzistencie počas palpácie - zmäkčená maternica sa stáva o niečo hustejšou;

Piskachekov príznak: asymetria maternice, vyčnievanie jedného z rohov;

Gubarev-Gaussov príznak: cervikálny posun;

Genterovým znakom je predný ohyb maternice a hrebeňovité zhrubnutie pozdĺž prednej steny maternice.

Hormonálne vyšetrovacie metódy: Stanovenie krvných hormónov je priama metóda. Aschheimova-Tsondekova reakcia - stanovenie gonadotropných hormónov v moči. Existujú jednoduché expresné metódy - žena sama môže určiť prítomnosť tehotenstva zafarbením pruhov na testovacom papieri dočasne umiestnenom v časti moču.

Neskorá diagnózatehotenstva

Spoľahlivé príznaky tehotenstva:

Cítiť časti plodu.

Počúvanie zvukov srdca plodu.

Pocit pohybu plodu vyšetrovanou osobou.

Röntgenová snímka skeletu plodu je už len pre vitálne indikácie matky (napríklad zlomenina panvových kostí, zhubný nádor panvových kostí a pod.).

EKG alebo FCG plodu.

Fetálny ultrazvuk je najspoľahlivejšou metódou.

Na určenie polohy plodu v maternici sa používa špeciálna technika palpačného vyšetrenia – Leopoldove techniky.

Ultrazvuková diagnostika. Súčasná etapa vývoja perinatológie je charakterizovaná rozsiahlym zavádzaním rôznych inštrumentálnych výskumných metód na posúdenie stavu a charakteristík vývoja plodu. V tomto prípade je primárna úloha daná ultrazvukovej diagnostike. Neinvazívnosť a bezpečnosť ultrazvukovej metódy, jej vysoký informačný obsah a relatívna jednoduchosť prispeli k jej širokému zavedeniu do pôrodníckej praxe.

Echografia umožňuje získať pomerne úplné informácie o funkčnom stave plodu, umožňuje objektívne posúdiť jeho vývoj počas tehotenstva, ako aj diagnostikovať patologické zmeny vo fetoplacentárnom komplexe v najskorších štádiách vývoja.

V prvom trimestri tehotenstva môžete určiť:

skutočnosť tehotenstva;

markery chromozomálnej patológie;

komplikácie tehotenstva;

viacpočetné tehotenstvo;

istmicko-cervikálna insuficiencia (ICI);

gestačný vek;

malformácie plodu.

V II-III trimestri tehotenstva sa echografia vykonáva na určenie gestačného veku, sledovanie stavu a vývoja plodu, posúdenie jeho zrelosti, určenie jeho hmotnosti a výšky, určenie množstva plodovej vody, pohlavie plodu. Prenatálne stanovenie telesnej hmotnosti plodu má dôležitý praktický význam pri vývoji racionálnej pôrodnej taktiky.

V.N. Demidov a B.E. Rosenfeld (1996) publikoval údaje o určovaní telesnej hmotnosti plodu pomocou počítačovej fetometrie. V tomto prípade autori dostali chybu rovnajúcu sa 175,5 (133,0 g, čo predstavovalo 4,9 % jeho hmotnosti).

Obmedzenie vnútromaternicového rastu je jedným z hlavných klinických prejavov placentárnej insuficiencie. Z množstva moderných metód na štúdium fetoplacentárneho systému pri diagnostike intrauterinnej rastovej retardácie je echografia najpoužívanejšia spolu s kardiotokografiou a dopplerografiou. Hlavnými ukazovateľmi pre ultrazvukovú fetometriu retardácie vnútromaternicového rastu sú biparietálna veľkosť hlavy, priemerný priemer brucha a dĺžka femuru plodu. Súčasné skúsenosti však naznačujú, že spoľahlivosť týchto parametrov sa líši. Väčšina autorov uznáva, že pre ultrazvukovú diagnostiku intrauterinnej rastovej retardácie má najväčší význam priemerný priemer brucha a najmenšia biparietálna veľkosť hlavy.

Existujú symetrické a asymetrické formy intrauterinnej rastovej retardácie. Za echografické kritériá pre symetrickú formu sa považuje proporcionálne oneskorenie vo všetkých hlavných ultrazvukových parametroch, ktorých číselná hodnota je pod jednotlivými fluktuáciami (pod 10. percentilom) v danom období tehotenstva.

Symetrickú formu intrauterinnej rastovej retardácie je možné diagnostikovať pri prvom ultrazvukovom vyšetrení len vtedy, ak je presne stanovený gestačný vek. Keď nie je presne určený gestačný vek, je potrebné vykonať dynamické ultrazvukové vyšetrenia. V.N. Strizhakov a kol. (1988), v dôsledku dynamickej kontroly po 1.-2 týždňov sa zistilo, že pri intrauterinnej rastovej retardácii 1. stupňa sa miera zvýšenia ultrazvukových parametrov zníži o 25 %, pri 2. stupni o 25-75 % a pri 3. stupni o viac ako 75 %, resp. úplne chýba.

Ultrazvukové vyšetrenie placenty

V súčasnosti je najbežnejšou metódou sledovania stavu placenty ultrazvuková diagnostika. Jedným z ukazovateľov stavu placenty je jej hrúbka. Meranie hrúbky placenty má veľký praktický význam pri diagnostike rôznych tehotenských komplikácií. V závislosti od patológie tehotenstva môže dôjsť k zníženiu alebo zvýšeniu hrúbky placenty.

N. Holland a kol. (1980) použil ultrazvukovú metódu na určenie oblasti placenty. Počas komplikovaného tehotenstva sa často pozoruje zmenšenie oblasti placenty.

Osobitná pozornosť sa venuje echostruktúre placenty a stupňu jej zrelosti. Ultrazvukové hodnotenie zrelosti placenty navrhnuté P. Grannumom a spol. v roku 1979, ktorý identifikoval 4 štádiá zrelosti placenty a koreloval ich so stupňom zrelosti pľúc plodu, je už mnoho rokov najuznávanejší a najrozšírenejší.

Predčasný výskyt „zrelších“ štádií placenty sa vo všeobecnosti nazýva „predčasné starnutie“ placenty. Echografické kritériá pre predčasné dozrievanie placenty zahŕňajú zistenie štádia II zrelosti pred 32. týždňom a štádia III pred 36. týždňom tehotenstva. Podľa G. Luckerta a kol. (1985) sa frekvencia štádia III do 34 týždňov vyskytuje 13,5-krát častejšie u tehotných žien, ktoré porodili deti s hmotnosťou nižšou ako 2500 g.

Detekciu predčasného „starnutia“ placenty je potrebné interpretovať ako rizikový faktor placentárnej insuficiencie, čo je indikáciou pre dynamické monitorovanie pomocou echografie, kardiotokografie a dopplerografie.

Veľmi dôležitá je ultrazvuková diagnostika placenty previa a nízkej placentácie, echografické vyšetrenie plodovej vody (pre diagnostiku oligohydramniónov a polyhydramniónov).

Doppler

Fyzikálny princíp používaný v modernej medicíne na meranie prietoku krvi objavil v roku 1842 Johann Christian Doppler a následne bol po ňom pomenovaný.

Štúdium prietoku krvi v maternicových tepnách, pupočníkových tepnách a fetálnej aorte má praktickú hodnotu. Analýza kriviek rýchlosti prietoku krvi (BVR) vo fetálnej aorte a strednej cerebrálnej artérii nám umožňuje posúdiť závažnosť hemodynamických porúch plodu a ich kompenzačné schopnosti.

Dopplerometria uteroplacentárneho a fetálneho placentárneho prietoku krvi je vysoko informatívna metóda na diagnostiku chronickej placentárnej insuficiencie. Je dokázané, že intenzita uteroplacentárneho prietoku krvi závisí od štrukturálnych zmien v špirálových tepnách. Pri elostóze a degenerácii svalovej vrstvy sa zvyšuje lúmen placentárneho lôžka, čo vedie k zvýšeniu periférneho odporu. Zmeny prietoku krvi v špirálových tepnách maternice sú morfologickým substrátom placentárnej nedostatočnosti.

Na posúdenie kriviek rýchlosti prietoku krvi sa najčastejšie používajú tieto parametre: index odporu (RI), index pulzácie (PI) a systolický diastolický pomer (SDR).

Dopplerovské výsledky:

I stupeň:

A – porušenie uteroplacentárneho prietoku krvi so zachovaným fetálno-placentárnym prietokom krvi;

B – porušenie fetálneho placentárneho prietoku krvi so zachovaným uteroplacentárnym prietokom krvi;

II stupeň: súčasné narušenie uteroplacentárneho a fetálneho placentárneho prietoku krvi, nedosahujúce kritické zmeny;

III stupeň: kritické poruchy fetálneho placentárneho prietoku krvi (nulový alebo negatívny diastolický prietok krvi) so zachovaným alebo zhoršeným uteroplacentárnym prietokom krvi.

Kardiotokografia

V modernej pôrodníckej praxi našla metóda kardiotokografie široké uplatnenie. Táto metóda má veľký význam pri prenatálnej diagnostike stavu plodu, pri hodnotení účinnosti terapie pri hypoxii plodu a komplikovanom tehotenstve.

Špecifickosť metódy sa podľa rôznych autorov odhaduje na 86 až 91 %.

Perinatálny výbor Medzinárodnej federácie pôrodníkov a gynekológov (FIGO) v roku 1987, aby sa predišlo neodôvodnenému zvyšovaniu frekvencie cisárskych rezov v záujme plodu podľa kardiotokografie, odporučil stanovenie pH krvi plodu v prípade, že podozrivej alebo patologickej kardiotokografie. U nás táto metóda nenašla široké uplatnenie v klinickej praxi, väčšina autorov však uznáva vysokú diagnostickú hodnotu stanovenia pH krvi počas pôrodu s patologickými ukazovateľmi kardiotokografie.

Hlavné parametre CTG: oscilácie, bazálny rytmus, variabilita bazálneho rytmu, zrýchlenie, spomalenie, NST - nezáťažový test, STV.

Normálne parametre CTG vyzerajú takto:

1. variabilita 10-25;

   zrýchlenie - 2 alebo viac za 10 minút;

   nie sú žiadne spomalenia;

   NST - pozitívny.

V závislosti od typu CTG je lekár funkčnej diagnostiky povinný vydať záver a odporúčania:

Normálny typ CTG (sledovanie tehotnej ženy ako obvykle).

Pochybný typ CTG (dynamické pozorovanie tehotnej ženy najneskôr po 3 dňoch).

3. Patologický typ CTG (otázka núdzového pôrodu sa rieši).

Najpoužívanejšími kardiotografmi (fetálnymi monitormi) sú modifikácia Sonicaid Team (DUO, Care, IP) FM 800 (Oxford Instruments Medical, UK). Prenatálna automatická CTG analýza umožňuje s vysokou mierou spoľahlivosti posúdiť závažnosť chronickej hypoxie plodu (plodov) počnúc 24. týždňom tehotenstva. Intrapartálna automatická CTG analýza umožňuje určiť stupeň úzkosti v prvej fáze pôrodu. V prípade dvojčiat sa súčasne vykonáva automatizovaná analýza prenatálneho/intrapartálneho CTG monitorovania. Použitie fetálnych monitorov s automatizovanou analýzou v prenatálnej ambulancii môže skrátiť priemerný čas CTG vyšetrenia na 14-16 minút. bez zníženia spoľahlivosti hodnotenia funkčného stavu plodu.