CAPITOLUL 07. DIAGNOSTICUL SARCINII

Diagnosticul precoce al sarcinii și determinarea duratei acesteia sunt importante nu numai din punct de vedere obstetric, ci și datorită faptului că modificările hormonale fiziologice și anatomice cauzate de sarcină pot influența semnificativ evoluția diferitelor boli extragenitale. Cunoașterea exactă a vârstei gestaționale este necesară pentru examinarea adecvată a pacienților și gestionarea sarcinii și a nașterii.

Diagnosticarea sarcinii, în special a sarcinii precoce, prezintă uneori dificultăți semnificative, deoarece unele boli endocrine, stresul și medicamentele pot imita starea de sarcină. În viitor, apar dificultăți, de regulă, la determinarea duratei sarcinii.

SEMNELE SARCINII

Semnele de sarcină descrise în manualele clasice de obstetrică și-au pierdut acum, odată cu introducerea pe scară largă a ultrasunetelor, semnificația într-o anumită măsură.

Semnele de sarcină, bazate pe date subiective sau obiective, sunt împărțite în dubioase, probabile și de încredere.

Pentru cei îndoielnici (presupus) Semnele sarcinii includ date subiective:

Greață, vărsături, în special dimineața, modificări ale poftei de mâncare, precum și pofte de mâncare;

Intoleranță la anumite mirosuri (parfum, fum de tutun etc.);

Disfuncții ale sistemului nervos: stare de rău, iritabilitate, somnolență, instabilitate a dispoziției, amețeli etc.;

urinare crescută;

Tensiune la sân;

Pigmentarea pielii pe față, de-a lungul liniei albe a abdomenului, în zona mamelonului;

Apariția dungilor de sarcină (cicatrici) pe pielea abdomenului, a glandelor mamare și a coapselor;

Creșterea volumului abdominal.

Probabil Semnele de sarcină sunt determinate în principal de modificări obiective ale organelor genitale, începând din primul trimestru:

Întreruperea menstruației (amenoree) la o femeie sănătoasă de vârstă reproductivă;

Apariția colostrului la femeile nulipare la apăsarea mameloanelor;

Cianoza membranei mucoase a vaginului și a colului uterin;

Mărirea uterului, modificarea formei și consistenței acestuia.

Detectarea cianozei vaginului și a colului uterin, precum și modificările dimensiunii, formei și consistenței uterului este posibilă cu un examen ginecologic special: examinarea organelor genitale externe și a intrării în vagin, examinarea pereților vaginului. și colul uterin folosind oglinzi, precum și cu o examinare vagino-abdominală cu două manuale.

Următoarele semne sunt importante pentru diagnosticarea sarcinii.

Uter mărit. Uterul devine rotund, mărit și moale; până la sfârșitul săptămânii a 8-a, dimensiunea uterului corespunde mărimii unui ou de gâscă; la sfârșitul săptămânii a 12-a, fundul uterului este la nivelul de simfiza sau ceva mai mare.

Semnul lui Horwitz-Hegar. Când este examinat, uterul este moale, înmuierea este deosebit de pronunțată în zona istmului. În timpul unei examinări cu două mâini, degetele ambelor mâini converg în zona istmului aproape fără rezistență (Fig. 7.1). Semnul este clar identificat la 6-8 săptămâni de la începutul ultimei menstruații.

Orez. 7.1. Semnul sarcinii Horwitz-Geghar

Semn de vuiet de zăpadă. Consistență variabilă a uterului gravid. În timpul unei examinări cu două mâini, uterul gestant moale se îngroașă și se contractă. După ce iritația încetează, uterul capătă din nou o consistență moale.

semnul lui Piskacek. Asimetria uterului la începutul sarcinii este cauzată de proeminența colțului său drept sau stâng, care corespunde implantării ovulului fecundat. Pe măsură ce ovulul fertilizat crește, această asimetrie se netezește treptat (Fig. 7.2).

Orez. 7.2. Semnul de sarcină al lui Piskacek

Testul Gubarev și Gauss. Datorită înmuierii semnificative a istmului, există o ușoară mobilitate a colului uterin în primele etape ale sarcinii, care nu este transmisă în corpul uterului.

semnul lui Genter.Îngroșare asemănătoare unui pieptene de-a lungul liniei mediane a suprafeței anterioare a uterului. Cu toate acestea, această îngroșare nu este întotdeauna detectată (Fig. 7.3).

Orez. 7.3. Semnul sarcinii Gen-tera

semnul lui Chadwick.În primele 6-8 săptămâni de sarcină, colul uterin este cianotic.

Semnele posibile ale sarcinii includ un rezultat pozitiv al testelor imunologice de sarcină. În practică, determinarea nivelului subunității b hCG în serul sanguin este utilizată pe scară largă, ceea ce face posibilă stabilirea sarcinii la câteva zile după implantarea ovulului fertilizat.

De încredere, sau fără îndoială, semnele de sarcină indică prezența unui embrion/făt în cavitatea uterină.

Cele mai fiabile informații pentru diagnosticarea sarcinii sunt obținute cu ajutorul ultrasunetelor. Cu scanarea transabdominală, sarcina poate fi stabilită de la 4-5 săptămâni, iar cu ecografia transvaginală - cu 1-1,5 săptămâni mai devreme. În stadiile incipiente, sarcina se stabilește pe baza detectării oului fecundat, sacului vitelin, embrionul și bătăile inimii acestuia în cavitatea uterină, în stadiile ulterioare - datorită vizualizării fătului (sau a fetușilor în sarcini multiple). Activitatea cardiacă a fătului poate fi detectată prin ecografie din 5-6 săptămâni de sarcină, activitatea motorie a embrionului de la 7-8 săptămâni.

DETERMINAREA DATEI SARCINII SI NASTRII

Pentru a determina durata sarcinii și a nașterii, este importantă data ultimei menstruații (perioada menstruală) și informațiile despre prima mișcare a fătului. Adesea, vârsta gestațională este determinată de ziua ovulației așteptate (perioada ovulatorie), pentru care, pe lângă prima zi a ultimei menstruații, se ia în considerare durata ciclului menstrual și se efectuează numărarea de la mijlocul acesteia. .

Pentru a gestiona pacienții în diferite etape ale sarcinii (examen, tratament), se disting în mod convențional trei trimestre. Primul trimestru durează 12-13 săptămâni din prima zi a ultimei menstruații, al doilea - de la 13 la 27 de săptămâni, al treilea - de la 27 de săptămâni până la sfârșitul sarcinii.

Data scadenței se bazează pe presupunerea că o femeie are un ciclu menstrual de 28 de zile cu ovulație în zilele 14-15. În cele mai multe cazuri, sarcina durează 10 luni obstetricale (lunare, 28 de zile), sau 280 de zile (40 de săptămâni), dacă îi calculăm începutul din prima zi a ultimei menstruații. Astfel, pentru a calcula scadența așteptată, la data primei zile a ultimei menstruații se adaugă 9 luni calendaristice și 7 zile. De obicei, scadența se calculează mai simplu: de la data primei zile a ultimei menstruații, numărați acum 3 luni calendaristice și adăugați 7 zile. Atunci când se stabilește data scadentă, trebuie luat în considerare faptul că ovulația nu are loc întotdeauna la mijlocul ciclului. Durata sarcinii crește cu aproximativ 1 zi pentru fiecare zi a ciclului menstrual care depășește 28 de zile. De exemplu, cu un ciclu de 35 de zile (când ovulația are loc în a 21-a zi), data scadentă va fi schimbată o săptămână mai târziu.

Data scadenței așteptată poate fi calculată prin ovulație: din prima zi a menstruației așteptate, dar care nu apar, numărați înapoi 14-16 zile și adăugați 273-274 de zile la data rezultată.

La stabilirea termenului de scadență se ține cont și de ora primei mișcări a fătului, care este resimțită de mamele primate din săptămâna a 20-a, adică. de la mijlocul sarcinii, iar pentru femeile multipare - cu aproximativ 2 săptămâni mai devreme (de la 18 săptămâni). La data primei mișcări se adaugă 5 luni obstetricale (20 săptămâni) pentru primigravidas, 5,5 luni obstetricale (22 săptămâni) pentru multigravidas și se obține data scadenței estimată. Cu toate acestea, trebuie amintit că acest semn are doar un sens auxiliar.

Pentru comoditatea calculării duratei sarcinii prin menstruație, ovulație și prima mișcare a fătului, există calendare obstetricale speciale.

Pentru a stabili vârsta gestațională și data nașterii, sunt de mare importanță datele de examinare obiectivă: dimensiunea uterului, volumul abdomenului și înălțimea fundului uterin, lungimea fătului și dimensiunea capului.

Dimensiunea uterului și înălțimea acestuia în diferite etape ale sarcinii La sfârșitul primei luni obstetricale de sarcină (4 săptămâni), dimensiunea uterului atinge aproximativ dimensiunea unui ou de găină. La sfârșitul celei de-a 2-a luni obstetricale de sarcină (8 săptămâni), dimensiunea uterului corespunde aproximativ cu dimensiunea unui ou de gâscă. La sfârșitul lunii a 3-a obstetricale (12 săptămâni), dimensiunea uterului atinge dimensiunea capului nou-născutului, asimetria acestuia dispare, uterul umple partea superioară a cavității pelvine, fundul său ajunge la marginea superioară a pubianului. arc (Fig. 7.4).

Orez. 7.4. Înălțimea fundului uterin în diferite etape ale sarcinii

Din luna a 4-a de sarcină, fundul uterului este palpat prin peretele abdominal, iar durata sarcinii se apreciază după înălțimea fundului uterului. Trebuie amintit că înălțimea fundului uterin poate fi afectată de dimensiunea fătului, excesul de lichid amniotic, sarcini multiple, poziția anormală a fătului și alte caracteristici ale cursului sarcinii. La determinarea duratei sarcinii, înălțimea fundului uterin este luată în considerare împreună cu alte semne (data ultimei menstruații, prima mișcare a fătului etc.).

La sfarsitul lunii a 4-a obstetricale (16 saptamani), fundul uterului este situat la mijlocul distantei dintre pubis si buric (4 degete transversale deasupra simfizei), la sfarsitul lunii a 5-a (20). săptămâni) fundul uterului este la 2 degete transversale sub buric; se observă proeminența peretelui abdominal. La sfarsitul lunii a 6-a obstetricale (24 saptamani) fundul uterin se afla la nivelul buricului, la sfarsitul celei de-a 7-a (28 saptamani) fundul uterin se determina la 2-3 degete deasupra buricului, iar la final. a 8-a (32 săptămâni) fundul uterin se află la jumătatea distanței dintre buric și procesul xifoid. Buricul începe să se netezească, circumferința abdominală la nivelul buricului este de 80-85 cm. La sfârșitul lunii a 9-a obstetricale (38 de săptămâni), fundul uterului se ridică la procesul xifoid și arcadele costale - aceasta este cel mai înalt nivel al fundului uterului gravid, circumferința abdominală este de 90 cm, buricul este netezit.

La sfârșitul lunii a 10-a obstetricală (40 de săptămâni), fundul uterului scade la nivelul la care se afla la sfârșitul lunii a 8-a, adică. până la mijlocul distanței dintre buric și procesul xifoid. Buricul iese în afară. Circumferința abdominală este de 95-98 cm, capul fetal coboară, în primigravidas este apăsat de intrarea în pelvisul mic sau stă ca un segment mic la intrarea în pelvisul mic.

Determinarea cu ultrasunete a vârstei gestaționale. Ecografia are o mare importanță în determinarea duratei sarcinii. Principalul parametru pentru determinarea cu ultrasunete precisă a vârstei gestaționale în primul trimestru este dimensiunea coccigiană-parietală (CPR) a embrionului. În trimestrul II și III, vârsta gestațională se determină în funcție de diverși parametri fetometrici: mărimea biparietală și circumferința capului, diametre medii ale toracelui și abdomenului, circumferința abdominală, lungimea femurului. Cu cât perioada de gestație este mai lungă, cu atât este mai mică acuratețea determinării vârstei gestaționale a fătului din cauza variabilității dimensiunii acestuia. Ecografia înainte de 24 de săptămâni de sarcină este considerată optimă pentru determinarea duratei sarcinii.

Organizarea îngrijirilor obstetricale

Întrebări pentru lecție

ÎNTREBĂRI PENTRU CLASĂ:

Principalele sarcini ale clinicii prenatale

Legislația privind protecția muncii pentru femeile însărcinate și mamele

Asistenta de specialitate in clinica prenatala

Examinare clinică

Grupe de risc pentru patologia perinatală și obstetrică

Consultație „Căsătorie și familie”. Organizarea muncii.

Asistență medicală și genetică în clinicile prenatale.

Care sunt metodele general acceptate folosite pentru examinarea femeilor însărcinate?

Ce date despre istoricul obstetrical ar trebui să fie găsite la femeile însărcinate?

De ce este important să aflăm problemele de fertilitate în anamneză?

Semnificația bolilor extragenitale anterioare pentru cursul sarcinii și nașterii.

Semne discutabile ale sarcinii.

Cercetare folosind oglinzi.

Examinare vaginală cu două manuale.

Posibile semne de sarcină.

Metode biologice de diagnosticare a sarcinii.

Diagnosticul de sarcină târzie.

Poziția fătului în uter.

Determinarea articulației, poziției, poziției, tipului și prezentării fătului.

Tehnici de palpare a abdomenului gravidei.

Evaluarea activității cardiace fetale.

Auscultarea abdomenului gravidei.

Semne de încredere ale sarcinii.

Stabilirea duratei concediului prenatal.

Dimensiunea uterului și înălțimea fundului de ochi în diferitele etape ale sarcinii.

Principalele sarcini ale clinicii prenatale.

Activitatea clinicii prenatale se bazează pe un principiu teritorial-sector.

Scopul clinicii prenatale este protejarea sănătății mamelor și copiilor prin acordarea de servicii de îngrijire obstetrică și ginecologică ambulatorie calificată înainte, în timpul sarcinii și în perioada postpartum, a serviciilor de planificare familială și de sănătate a reproducerii.

Principalele sarcini ale clinicii prenatale:

Acordarea de îngrijiri obstetricale femeilor în timpul sarcinii, în perioada postpartum, pregătirea pentru sarcină și naștere;

Acordarea de îngrijiri obstetricale și ginecologice calificate femeilor din teritoriul desemnat cu boli ginecologice;

Furnizarea de consiliere și servicii privind planificarea familială, prevenirea avortului, infecțiile cu transmitere sexuală, introducerea metodelor moderne de contracepție;

Introducerea în practică a tehnologiilor moderne de diagnostic și tratament în stadiul ambulatoriu;

asigurarea femeilor cu protecție medicală, socială și juridică în conformitate cu legislația în vigoare privind protecția maternității și copilăriei;

Implementarea măsurilor sanitare, igienice și antiepidemice pentru asigurarea siguranței personalului medical și a pacienților și prevenirea răspândirii infecțiilor;

Desfășurarea de activități de îmbunătățire a cunoștințelor de cultură sanitară a populației în domeniul sănătății reproducerii.

Conform obiectivelor principale, clinica prenatală realizează:

Acordarea de îngrijiri obstetricale și ginecologice în ambulatoriu, identificarea femeilor din grupa rezervei de muncă, pregătirea acestora pentru sarcină și naștere;

Observarea dispensară a gravidelor;

Identificarea gravidelor care au nevoie de spitalizare în timp util în spitalele de zi, secțiile de patologie ale maternităților gravide și alte secții;

Pregătirea psihoprofilactică a femeilor însărcinate pentru naștere;

Patronajul femeilor însărcinate și postpartum;

Consiliere și servicii de planificare familială;

Organizarea și desfășurarea examinărilor preventive ale populației feminine, începând din adolescență, cu scopul depistarii precoce a patologiei sistemului reproducător și prevenirii secundare a neoplasmelor maligne ale sistemului reproducător;

Examinarea medicală a pacienților ginecologici;

Efectuarea unor operații ginecologice minore (histeroscopie etc.);

Examinarea invalidității temporare pentru sarcină și naștere, în legătură cu bolile ginecologice;

Desfasurarea de activitati in domeniul imbunatatirii culturii sanitare a populatiei pe diverse aspecte ale unui stil de viata sanatos;

Analiza indicatorilor de performanță, eficiență și calitate a îngrijirilor medicale.

Legislația privind protecția muncii pentru femeile însărcinate și mamele.

Legislația privind protecția muncii pentru femeile însărcinate și mamele.

Statul acordă o atenție deosebită condițiilor de muncă ale femeilor, ceea ce este reflectat în capitolul 19 din Codul Muncii al Republicii Belarus „Caracteristici ale reglementării muncii femeilor și lucrătorilor cu responsabilități familiale”.

Potrivit articolului 262 din Codul muncii, folosirea femeilor la munca grea este interzisa; la locul de muncă asociat cu ridicarea și deplasarea manuală a sarcinilor grele, depășind standardele maxime stabilite pentru acestea; la locul de muncă cu condiții de muncă periculoase, precum și la lucrările subterane, cu excepția lucrărilor subterane non-fizice sau a lucrărilor la servicii sanitare și de consum.

Codul Muncii al Republicii Belarus reglementează următoarele garanții pentru femei în legătură cu maternitatea:

interzicerea angajării femeilor însărcinate și a femeilor cu copii sub trei ani să lucreze noaptea, să facă orele suplimentare, să lucreze în zilele de sărbătorile legale, sărbători și weekenduri și de a trimite femeile însărcinate în călătorii de afaceri; femeile cu copii cu vârsta cuprinsă între trei și paisprezece ani (copii cu handicap până la optsprezece ani) pot fi implicate în muncă de noapte, ore suplimentare, muncă în zilele de sărbătorile legale și de sărbătorile legale, munca în weekend și trimise în călătorii de afaceri numai cu acordul lor;

reducerea standardelor de producție, a standardelor de îngrijire a femeilor însărcinate în conformitate cu un raport medical, sau transferul la un alt loc de muncă, mai ușor și excluzând impactul factorilor negativi de producție, menținând în același timp câștigul mediu pentru postul anterior; până când se decide problema asigurării unei femei însărcinate, în conformitate cu un raport medical, a unui alt loc de muncă mai ușor și care exclude impactul factorilor negativi de producție, aceasta este supusă eliberării de la muncă cu păstrarea câștigului mediu pentru toate zilele lucrătoare. ratat ca urmare pe cheltuiala angajatorului;

în cazul în care locul de muncă anterior este imposibil, femeile cu copii sub vârsta de un an și jumătate sunt transferate la un alt loc de muncă, menținând câștigul mediu pentru locul de muncă anterior până când copilul împlinește vârsta de un an și jumătate;

unei mame care crește un copil cu handicap sub vârsta de optsprezece ani, la cererea ei, i se acordă o zi liberă de la muncă în fiecare lună cu plata în cuantumul câștigului mediu zilnic pe cheltuiala caselor de asigurări sociale de stat și o zi liberă de la muncă pe fiecare saptamana cu plata in cuantumul castigului mediu zilnic in modul si in conditiile stabilite de Guvernul Republicii Belarus;

unei mame care crește doi sau mai mulți copii sub vârsta de șaisprezece ani, la cerere, i se acordă o zi liberă de la serviciu în fiecare lună cu plata în cuantumul și în condițiile prevăzute de contractul colectiv de muncă;

o mamă care crește trei sau mai mulți copii sub vârsta de șaisprezece ani, o mamă singură care crește doi sau mai mulți copii sub vârsta de șaisprezece ani, beneficiază de o zi liberă de la muncă pe săptămână, cu plata în cuantumul câștigului mediu zilnic, în modul și pe termenii determinati de Guvernul Republicii Belarus;

femeilor care au adoptat un copil sub vârsta de trei luni li se acordă concediu de 70 de zile calendaristice de la data adopției cu plata prestațiilor de asigurări sociale de stat pentru această perioadă; la cererea unei femei care a adoptat un copil, i se acordă concediu pentru creșterea copilului în modul și în condițiile prevăzute la articolul 185 din prezentul cod;

femeilor cu copii sub vârsta de un an și jumătate li se asigură, pe lângă pauza generală de odihnă și alimentație, pauze suplimentare pentru hrănirea copilului cel puțin o dată la trei ore, cu durata de cel puțin 30 de minute fiecare; dacă sunt doi sau mai mulți copii sub vârsta de un an și jumătate, durata pauzei se stabilește de cel puțin o oră; la cererea femeii, pauzele pentru hrănirea copilului pot fi adăugate pauzei de odihnă și alimentație, sau în formă agregată transferate atât la începutul cât și la sfârșitul zilei de lucru (tur de muncă) cu o reducere corespunzătoare; sunt incluse în programul de lucru și plătite în funcție de câștigul mediu;

Este interzis să refuze femeilor un contract de muncă și să le reducă salariul din motive legate de sarcină sau prezența copiilor sub vârsta de trei ani, iar pentru mamele singure - cu un copil sub vârsta de paisprezece ani (un copil cu handicap - până la optsprezece ani ani).

pentru femeile însărcinate, activitățile asociate cu hainele și încălțămintea umede sunt excluse; lucrul în pescaj, în condiții de schimbări bruște ale presiunii barometrice - acest lucru se aplică echipajelor de zbor, însoțitorilor de bord etc.

procesele de muncă și echipamentele utilizate în care este angajată o femeie însărcinată nu ar trebui să fie o sursă de niveluri ridicate de factori fizici, chimici, biologici și psihofizici.

locul de muncă nu ar trebui să expună femeile însărcinate la substanțe chimice nocive; aerosoli industriali; vibratii; ecografie.

o femeie nu ar trebui să stea constant într-o singură poziție; distanța totală pe care o parcurge pe schimb nu trebuie să depășească 2 km. Munca constantă în poziție șezând, în picioare sau asociată cu o mișcare continuă (mers) este exclusă. În plus, femeilor însărcinate nu trebuie să li se atribuie lucrări efectuate în poziție ghemuită, îngenuncheată, îndoită, cu accent pe stomac și piept.

Locurile de muncă speciale ar trebui echipate pentru femeile însărcinate, care să prevadă îndeplinirea sarcinilor de muncă într-un mod liber, permițând schimbarea poziției după bunul plac.

femeile nu trebuie să efectueze operațiuni de producție legate de ridicarea obiectelor de muncă de pe podea; deasupra nivelului centurii scapulare; cu predominanţa tensiunii musculare abdominale.

Valori de sarcină admise pentru femeile însărcinate:

la ridicarea și mutarea obiectelor grele în alternanță cu alte lucrări (de până la 2 ori pe oră) - nu mai mult de 2,5 kg;

cu ridicarea și deplasarea continuă a obiectelor grele în timpul unui schimb de lucru - nu mai mult de 1,25 kg;

masa totală a mărfurilor deplasate în fiecare oră a unui schimb de lucru la o distanță de până la 5 m nu este mai mare de 60 kg;

masa totală a mărfurilor deplasate în timpul unui schimb de lucru de 8 ore nu este mai mare de 480 kg.

Astfel, legislația actuală a țării face posibilă asigurarea unui sistem fiabil de protecție socială pentru mamă, care include garanții și drepturi economice, sociale și de muncă și creează condiții specifice pentru implementarea acestora.

Asistență de specialitate în clinici prenatale. Examinare clinică.

Asistență de specialitate în clinici prenatale. Examinare clinică.

În clinicile mari prenatale care deservesc o zonă cu o populație de 40 mii sau mai mult de locuitori (cu 8 sau mai multe secții de obstetrică și ginecologie), se organizează săli de îngrijire obstetrică și ginecologică specializate:

camera de diagnostic prenatal;

camera de prevenire a cancerului (patologie cervicala);

cabinet de tulburări endocrine și patologie a menopauzei;

birou de planificare familială;

camera de avort spontan.

Dacă există condiții, clinicile prenatale organizează un spital de zi pentru gravide și paciente ginecologice în conformitate cu actele normative în vigoare.

Grupe de risc pentru patologia obstetrica si perinatala.

Grupe de risc pentru patologia obstetrica si perinatala.

Determinarea riscului de patologie perinatală în clinica antenatală se realizează conform sistemului dezvoltat de O.G. Frolova și E.I. Nikolaeva (1980). Factorii de risc pentru patologia perinatală sunt împărțiți în cinci grupuri:

socio-biologic;

anamnestic (date din istoricul obstetric și ginecologic);

patologia extragenitală;

complicații ale acestei sarcini;

starea fătului.

Fiecare factor este evaluat în puncte, punctele sunt însumate, iar dacă suma este de 10 sau mai mare, există un risc ridicat de patologie perinatală; 5-9 puncte indică medie, 4 sau mai puțin - risc scăzut.

Consultație „Căsătorie și familie”.

Consultație „Căsătorie și familie”.

Sarcina principală este de a oferi tratament de specialitate, asistență preventivă și consultativă privind aspectele medicale ale relațiilor de familie.

Include dulapuri:

cabinet ginecologie adolescenta

birou de căsătorie steril

birou de planificare familială

sala de suport psiho-somatic si psihologic

cabinet de endocrinologie ginecologica

camera de avort spontan

camera de patologie a menopauzei

consultatie medicala genetica

Asistență medicală și genetică în clinicile prenatale.

Asistență medicală și genetică în clinicile prenatale.

Consultații medicale genetice sunt organizate în centre regionale. Activitățile lor vizează prevenirea, depistarea în timp util și tratamentul bolilor ereditare, prevenirea avortului spontan și a complicațiilor aferente mamei și copilului.

Femeile însărcinate sunt supuse consultării obligatorii la centrul medical de genetică dacă au următoarele indicații:

Femeia însărcinată are 35 de ani sau mai mult.

Prezența unei rearanjamente cromozomiale sau a unui defect de dezvoltare la unul dintre soți.

O istorie a copiilor cu boli ereditare, malformații congenitale, retard mintal.

Prezența patologiei de mai sus printre rude.

Căsătoria consangvină.

Avort spontan obișnuit de origine necunoscută.

Efecte adverse la începutul sarcinii (boli, proceduri diagnostice sau terapeutice, medicamente).

Cursul complicat al sarcinii (amenințare de avort spontan dintr-un stadiu incipient, care nu poate fi supus terapiei, polihidramnios).

Patologia fetală depistată prin ecografie.

Modificări ale indicatorilor factorilor de screening: alfa-fetoproteină, gonadotropină corionică umană, estriol, 17-hidroxiprogesteron.

Soții prezintă riscuri profesionale nocive.

Amenoree primară, neregularități menstruale de origine necunoscută.

Este de preferat să se trimită pacienții pentru consultație medicală genetică înainte de sarcină sau în stadiile incipiente (6-8 săptămâni) cu o declarație detaliată despre evoluția sarcinilor anterioare, nașterea, starea de sănătate a nou-născutului și rezultatele examinării acestuia.

Metode comune de examinare a femeilor însărcinate.

Care sunt metodele general acceptate folosite pentru examinarea femeilor însărcinate? Ce date de istorie obstetricală ar trebui să se afle la femeile însărcinate. De ce este important să aflăm în anamneză problemele funcției de reproducere. Semnificația bolilor extragenitale anterioare pentru cursul sarcinii și nașterii.

STUDIU– scopul principal al anchetei este identificarea factorilor care pot afecta negativ evoluția sarcinii și dezvoltarea fătului. În timpul sondajului, sunt dezvăluite următoarele informații:

Vârstă. Pentru primigravidas se determină grupa de vârstă: primmigrăvida tânără - până la 18 ani, primigravida bătrână - peste 30 de ani.

Condiții de muncă și de viață, profesie, prezența riscurilor profesionale.

Conditii de viata: numărul de persoane care locuiesc cu gravida, securitatea materială, condițiile de viață, prezența animalelor în apartament.

Boli somatice și infecțioase anterioare: infecții ale copilăriei, boli ale sistemului cardiovascular, endocrin, genito-urinar, respirator, tractului gastro-intestinal, hepatite virale, ITS, cancer etc.

Transfuzii de sânge anterioare, reacții alergice, intervenții chirurgicale, leziuni.

Anamneză epidemiologică.

Obiceiuri proaste(fumatul, consumul de alcool, droguri).

Funcția menstruală și sexuală. Funcția reproductivă: numărul sarcinilor anterioare (durata, cursul, sarcinile multiple), numărul de nașteri și avorturi, intervalele dintre sarcini, complicații în timpul nașterii, complicații după naștere și avort, greutatea nou-născuților.

Istoricul obstetrical oferă informații valoroase pentru prezicerea complicațiilor obstetricale, caracteristicile cursului sarcinii și nașterii. Complicații de la sarcinile și nașterile anterioare, un interval scurt între nașteri crește riscul de complicații. În cazul unei cicatrici pe uter după un CS, enuclearea unui nod miomatos sau suturarea unei perforații, este necesar să se clarifice momentul operației, tipul de cezariană (corporală sau în segmentul inferior uterin) și natura perioadei postoperatorii.

Boli anterioare ale organelor genitale: procese inflamatorii, infertilitate, disfuncții menstruale, operații la nivelul uterului, trompelor uterine, ovarelor; STI.

Istorie de familie: starea de sănătate a membrilor familiei care locuiesc cu femeia însărcinată (tuberculoză, alcoolism, boli cu transmitere sexuală, fumat etc.); ereditatea (sarcini multiple, diabet, boli oncologice și psihice, hipertensiune arterială, prezența copiilor în familie cu boli congenitale și ereditare etc.); vârsta și starea de sănătate a soțului, tipul și Rhesusul sângelui acestuia, precum și prezența riscurilor profesionale și a obiceiurilor proaste.

EXAMENUL OBIECTIV

O femeie însărcinată este examinată de un obstetrician-ginecolog, stomatolog, otolaringolog, oftalmolog și, dacă este necesar, de un endocrinolog, urolog, chirurg și cardiolog. Dacă este indicat, se efectuează consiliere genetică medicală.

O examinare obiectivă a unei femei însărcinate include:

termometrie;

antropometrie (măsurarea înălțimii, determinarea greutății corporale);

măsurarea tensiunii arteriale pentru a diagnostica hipertensiunea arterială;

determinarea fizicului și a pelviometriei;

examinarea pielii;

examinarea și palparea glandelor mamare;

examinarea și palparea abdomenului;

palparea simfizei pubisului;

studiul sistemului circulator, respirator, digestiv, excretor, nervos și endocrin;

studii de rutină efectuate de medici de alte specialități.

• Semne îndoielnice, probabile, de încredere ale sarcinii.

Semne îndoielnice, probabile, de încredere ale sarcinii. Metode biologice de diagnosticare a sarcinii. Diagnosticul de sarcină târzie.

Semne îndoielnice: modificări ale gustului și senzațiilor olfactive, modificări ale poftei de mâncare, precum și semne obiective sub formă de modificări ale sistemului nervos (iritabilitate, somnolență, reacții vegetative), apariția pigmentării pe față, de-a lungul liniei albe a abdomenului, pe mameloane și în zona peripapilară, greață, vărsături dimineața etc.

Semne posibile:încetarea menstruației; mărirea glandelor mamare și eliberarea de colostru din ele la apăsare, slăbirea și cianoza vestibulului vaginului și colului uterin (semnul lui Scrobansky); mărire și modificări ale uterului.

Pe măsură ce sarcina progresează, dimensiunea uterului se modifică. Modificările formei uterului sunt determinate de examinarea cu două mâini (bimanuală). Uterul la femeile care nu sunt însărcinate este în formă de pară, oarecum compactat în dimensiunea anteroposterior. Odată cu debutul sarcinii, forma uterului se schimbă. În mod convențional, puteți folosi următoarea regulă: la 8 săptămâni corpul uterului crește de 2 ori față de dimensiunea inițială, la 10 săptămâni - de 3 ori, la 12 săptămâni - de 4 ori.

Mărirea uterului este vizibilă în a 5-a-6-a săptămână de sarcină; Uterul crește inițial în direcția anteroposterior (devine sferic), iar ulterior crește și dimensiunea lui transversală. Cu cât sarcina este mai lungă, cu atât este mai clară creșterea volumului uterin. Până la sfârșitul celei de-a doua luni de sarcină, uterul crește până la dimensiunea unui ou de gâscă; la sfârșitul celei de-a treia luni de sarcină, fundul uterului se află la nivelul simfizei sau puțin deasupra acestuia.

Semne îndoielnice:

Perversia apetitului.

Modificări ale senzațiilor olfactive.

Labilitatea sistemului nervos.

Pigmentarea pielii (față, zonă parapapilară, linea alba).

Semne posibile:

Oprirea menstruației.

Apariția colostrului.

Modificări ale dimensiunii, formei și consistenței uterului.

Cianoza membranei mucoase a colului uterin și a vaginului.

1. Vizualizarea ovulului în uter cu ajutorul ultrasunetelor.

2. Vizualizarea contracției inimii embrionului (fătului) cu ultrasunete.

Metodele speciale de examinare efectuate în timpul sarcinii în primul trimestru includ examinarea cu speculum și examinarea vaginală. Când efectuați o examinare vaginală, puteți observa:

mărirea uterului – semnificativă după 5-6 săptămâni;

Semnul Horwitz-Hegar: înmuierea uterului în zona istmului - degetele converg;

Semnul lui Snegirev: modificarea consistenței în timpul palpării - uterul înmuiat devine oarecum mai dens;

Semnul lui Piskachek: asimetria uterului, proeminența unuia dintre colțuri;

Semnul Gubarev-Gauss: deplasare cervicală;

Semnul Genter este o îndoire anterioară a uterului și o îngroșare asemănătoare unui pieptene de-a lungul peretelui anterior al uterului.

Metode de examinare hormonală: Determinarea hormonilor din sânge este o metodă directă. Reacția Aschheim-Tsondek - determinarea hormonilor gonadotropi în urină. Există metode simple expres - o femeie însăși poate determina prezența sarcinii colorând dungile pe o bucată de hârtie de testare plasată temporar într-o porțiune de urină.

Diagnosticare tardivăsarcina

Semne de încredere ale sarcinii:

Sentirea unor părți ale fătului.

Ascultarea zgomotelor inimii fetale.

Senzație de mișcare fetală de către persoana examinată.

O imagine cu raze X a scheletului fetal este acum doar pentru indicațiile vitale ale mamei (de exemplu, o fractură a oaselor pelvine, o tumoare malignă a oaselor pelvine etc.).

ECG sau FCG al fătului.

Ecografia fetală este cea mai fiabilă metodă.

Pentru a determina poziția fătului în uter, se utilizează o tehnică specială de examinare la palpare - tehnicile lui Leopold.

Diagnosticarea cu ultrasunete. Etapa actuală de dezvoltare a perinatologiei se caracterizează prin introducerea pe scară largă a diferitelor metode de cercetare instrumentală pentru a evalua starea și caracteristicile dezvoltării fetale. În acest caz, rolul principal este acordat diagnosticului cu ultrasunete. Neinvazivitatea și siguranța metodei cu ultrasunete, conținutul său ridicat de informații și simplitatea relativă au contribuit la introducerea pe scară largă în practica obstetricală.

Ecografia face posibilă obținerea de informații destul de complete despre starea funcțională a fătului, vă permite să evaluați în mod obiectiv dezvoltarea acestuia pe parcursul sarcinii, precum și să diagnosticați modificările patologice ale complexului fetoplacentar în primele etape de dezvoltare.

În primul trimestru de sarcină puteți stabili:

fapta sarcinii;

markeri ai patologiei cromozomiale;

complicații ale sarcinii;

sarcina multipla;

insuficiență istmico-cervicală (ICI);

vârsta gestațională;

malformatii fetale.

În trimestrul II-III de sarcină, ecografia este efectuată pentru a determina vârsta gestațională, pentru a monitoriza starea și dezvoltarea fătului, pentru a evalua maturitatea acestuia, pentru a determina greutatea și înălțimea acestuia, pentru a determina cantitatea de lichid amniotic, sexul fătului. , malformațiile sale etc. Determinarea prenatală a greutății corporale fetale are o semnificație practică importantă în dezvoltarea tacticii de livrare rațională.

V.N. Demidov și B.E. Rosenfeld (1996) a publicat date privind determinarea greutății corporale fetale folosind fetometria computerizată. În acest caz, autorii au obținut o eroare egală cu 175,5 (133,0 g, ceea ce a reprezentat 4,9% din masa sa).

Restricția creșterii intrauterine este una dintre principalele manifestări clinice ale insuficienței placentare. Dintre varietatea de metode moderne de studiere a sistemului fetoplacentar în diagnosticarea retardului de creștere intrauterină, ecografia este cea mai utilizată, alături de cardiotocografia și Doppler. Principalii indicatori pentru fetometria cu ultrasunete a întârzierii creșterii intrauterine sunt dimensiunea biparietală a capului, diametrul mediu al abdomenului și lungimea femurului. Cu toate acestea, experiența actuală sugerează că fiabilitatea acestor parametri variază. Majoritatea autorilor recunosc că pentru diagnosticul ecografic al retardului de creștere intrauterină, diametrul mediu al abdomenului este de cea mai mare importanță, iar dimensiunea biparietală a capului este cea mai mică.

Există forme simetrice și asimetrice de întârziere a creșterii intrauterine. Criteriile ecografice pentru o formă simetrică sunt considerate a fi un decalaj proporțional în toți parametrii ecografici principali, a căror valoare numerică este sub fluctuațiile individuale (sub percentila 10) inerente unei anumite perioade de sarcină.

Forma simetrică de întârziere a creșterii intrauterine poate fi diagnosticată în timpul primului examen ecografic numai dacă vârsta gestațională este stabilită cu precizie. Când vârsta gestațională nu este determinată cu precizie, este necesar să se efectueze examinări dinamice cu ultrasunete. V.N. Strizhakov și colab. (1988), ca urmare a controlului dinamic după 1-2 săptămâni, s-a stabilit că, cu întârzierea creșterii intrauterine de gradul 1, rata de creștere a parametrilor ultrasonici este redusă cu 25%, cu gradul 2 - cu 25-75% și cu gradul 3 - mai mult de 75% sau total absent.

Examinarea cu ultrasunete a placentei

În prezent, diagnosticul cu ultrasunete este cea mai comună metodă de monitorizare a stării placentei. Unul dintre indicatorii stării placentei este grosimea acesteia. Măsurarea grosimii placentei are o mare importanță practică în diagnosticul diferitelor complicații ale sarcinii. În funcție de patologia sarcinii, poate exista fie o scădere, fie o creștere a grosimii placentei.

N. Holland şi colab. (1980) au folosit metoda cu ultrasunete pentru a determina zona placentei. În timpul sarcinii complicate, se observă adesea o scădere a zonei placentei.

O atenție deosebită se acordă ecostructurii placentei și gradului de maturitate a acesteia. Evaluarea ecografică a maturității placentare propusă de P. Grannum și colab. in 1979, care a identificat 4 stadii de maturitate placentara si le-a corelat cu gradul de maturitate al plamanilor fetali, a fost de multi ani cea mai recunoscuta si raspandita.

Apariția prematură a stadiilor mai „mature” ale placentei este în general numită „îmbătrânire prematură” a placentei. Criteriile ecografice pentru maturarea prematură a placentei includ detectarea maturității stadiului II înainte de 32 de săptămâni și stadiul III înainte de 36 săptămâni de sarcină. Potrivit lui G. Luckert et al. (1985), frecvența stadiului III până la 34 de săptămâni apare de 13,5 ori mai des la femeile însărcinate care au născut copii cu o greutate mai mică de 2500 g.

Detectarea „îmbătrânirii” premature a placentei ar trebui interpretată ca un factor de risc pentru insuficiența placentară, care este o indicație pentru monitorizarea dinamică prin ecografie, cardiotocografie și Doppler.

Diagnosticul ultrasonic al placentei previa și al placentației scăzute, examenul ecografic al lichidului amniotic (pentru diagnosticul de oligohidramnios și polihidramnios) sunt foarte importante.

Doppler

Principiul fizic folosit în medicina modernă pentru măsurarea fluxului sanguin a fost descoperit în 1842 de Johann Christian Doppler și ulterior a fost numit după el.

Studiul fluxului sanguin în arterele uterine, arterele cordonului ombilical și aorta fetală are valoare practică. Analiza curbelor de viteză a fluxului sanguin (BVR) în aorta fetală și artera cerebrală medie ne permite să judecăm severitatea tulburărilor hemodinamice fetale și capacitățile sale compensatorii.

Dopplerometria fluxului sanguin placentar uteroplacentar și fetal este o metodă foarte informativă pentru diagnosticarea insuficienței placentare cronice. S-a dovedit că intensitatea fluxului sanguin uteroplacentar depinde de modificările structurale ale arterelor spiralate. Odată cu elostoza și degenerarea stratului muscular, lumenul patului placentar crește, ceea ce duce la creșterea rezistenței periferice. Modificările fluxului sanguin în arterele spirale ale uterului reprezintă substratul morfologic al insuficienței placentare.

Pentru a evalua curbele de viteză a fluxului sanguin, parametrii cei mai des utilizați sunt: ​​Indicele de rezistență (RI), Indicele de pulsatilitate (PI) și Raportul Diastolic Sistolic (SDR).

Rezultate Doppler:

am grad:

A – încălcarea fluxului sanguin uteroplacentar cu fluxul sanguin fetal-placentar conservat;

B – încălcarea fluxului sanguin fetal-placentar cu fluxul sanguin uteroplacentar conservat;

Gradul II: tulburare simultană a fluxului sanguin uteroplacentar și fetal placentar, neatingând modificări critice;

Gradul III: tulburări critice ale fluxului sanguin fetal-placentar (flux sanguin diastolic zero sau negativ) cu flux sanguin uteroplacentar conservat sau afectat.

Cardiotocografia

În practica obstetricală modernă, metoda cardiotocografiei și-a găsit aplicație pe scară largă. Această metodă este de mare valoare pentru diagnosticul prenatal al stării fetale, evaluând eficacitatea terapiei în prezența hipoxiei fetale și a sarcinii complicate.

Specificitatea metodei, conform diverșilor autori, este estimată la 86 la 91%.

Comitetul Perinatal al Federației Internaționale a Obstetricienilor și Ginecologilor (FIGO) în 1987, pentru a evita o creștere nejustificată a frecvenței operației cezariane în interesul fătului conform cardiotocografiei, a recomandat determinarea pH-ului sângelui fetal în cazul de cardiotocografie suspectă sau patologică. În țara noastră, această metodă nu și-a găsit o utilizare pe scară largă în practica clinică; totuși, majoritatea autorilor recunosc valoarea diagnostică ridicată a determinării pH-ului sângelui în timpul nașterii cu indicatori patologici ai cardiotocografiei.

Parametrii principali ai CTG: oscilații, ritm bazal, variabilitate ritm bazal, accelerare, decelerare, NST - test non-stres, STV.

Parametrii CTG normali arată astfel:

1. variabilitate 10-25;

   accelerație - 2 sau mai multe în 10 minute;

   nu există decelerații;

   NST - pozitiv.

În funcție de tipul de CTG, medicul de diagnostic funcțional este obligat să emită o concluzie și recomandări:

Tip normal de CTG (monitorizarea gravidei ca de obicei).

Tip îndoielnic de CTG (observarea dinamică a gravidei nu mai târziu de 3 zile).

3. Tip patologic de CTG (problema livrării de urgență este în curs de rezolvare).

Cele mai utilizate cardiotografe (monitoare fetale) sunt Sonicaid Team modification (DUO, Care, IP) FM 800 (Oxford Instruments Medical, Marea Britanie). Analiza CTG automatizată antenatală face posibilă evaluarea cu un grad ridicat de fiabilitate a severității hipoxiei cronice a fătului (fătului) începând cu 24 de săptămâni de sarcină. Analiza CTG automatizată intrapartum vă permite să determinați gradul de suferință în prima etapă a travaliului. În cazul gemenilor se efectuează simultan analiza automată a monitorizării CTG antenatale/intrapartum. Utilizarea monitoarelor fetale cu analiză automată într-o clinică antenatală poate reduce timpul mediu al unei examinări CTG la 14-16 minute. fără a reduce fiabilitatea evaluării stării funcţionale a fătului.